فنیل کتونوری Phenylketonuria (PKU)

 PKU در اثر تغییر در ژن فنیل آلانین هیدروکسیلاز (PAH) ایجاد می شود، با فعالیت PAH طبیعی، فنیل آلانین به اسید آمینه دیگری به نام تیروزین تبدیل می شود. این ژن به ایجاد آنزیم مورد نیاز برای تجزیه فنیل آلانین کمک می کند. بدون آنزیم لازم برای تجزیه فنیل آلانین، یک تجمع خطرناک فنیل آلانین می تواند زمانی ایجاد شود که فرد مبتلا به PKU غذاهایی را بخورد که حاوی پروتئین و یا حاوی آسپارتام هستند، که یک شیرین کننده مصنوعی است که از فنیل آلانین ساخته می شود ، که در نهایت می تواند منجر به مشکلات جدی سلامتی شود. با این حال، هنگامی که PAH وجود ندارد یا کمبود دارد، فنیل آلانین تجمع می یابد و برای مغز سمی است . بدون درمان، اغلب افراد مبتلا به PKU دچار ناتوانی شدید ذهنی می شوند (1،2).
افراد مبتلا به PKU ، نوزادان، کودکان و بزرگسالان برای ادامه زندگی خود باید از رژیم غذایی پیروی کنند که فنیل آلانین را محدود و به دقت کنترل می کند، فنیل آلانین بیشتر در غذاهای حاوی پروتئین یافت می شود. داروهای جدیدتر ممکن است به برخی از افراد مبتلا به PKU اجازه دهد تا رژیم غذایی را که مقدار بالاتر یا نامحدودی فنیل آلانین دارد، بخورند (1،2).
این بیماری ژنتیکی خطای متابولیسم در روزهای اول زندگی از طریق غربالگری معمول نوزادان قابل تشخیص است. نوزادان در ایالات متحده و بسیاری از کشورهای دیگر بلافاصله پس از تولد برای PKU غربالگری می شوند. اگرچه هیچ درمان قطعی برای PKU وجود ندارد، تشخیص PKU و شروع درمانهای کنترل کننده در همان لحظه می تواند به جلوگیری از مشکلات در زمینه های تفکر، درک و ارتباط (ناتوانی ذهنی) و مشکلات عمده بهداشتی کمک کند.

علائم (1):

نوزادان مبتلا به PKU در ابتدا هیچ علائمی ندارند اما بدون درمان، نوزادان معمولا در عرض چند ماه علائم PKU را بروز می دهند.
علائم و نشانه های PKU درمان نشده می تواند خفیف یا شدید باشد و ممکن است شامل موارد زیر باشد:
•    بوی نامطبوع در تنفس، پوست یا ادرار، ناشی از فنیل آلانین بیش از حد در بدن
•    مشکلات سیستم عصبی که ممکن است شامل تشنج شود
•    جوش های پوستی مانند اگزما
•    رنگ پوست، مو و چشم روشن تر از اعضای خانواده است، زیرا فنیل آلانین نمی تواند به ملانین رنگدانه مسئول مو و تن پوست تبدیل شود.
•    اندازه سر معمولا کوچک (میکروسفالی)
•    بیش فعالی
•    ناتوانی ذهنی
•    رشد با تاخیر
•    مشکلات رفتاری، عاطفی و اجتماعی
•    اختلالات سلامت روان

شدت: (1).

شدت PKU در افراد مختلف متفاوت است، شدت PKU به نوع آن بستگی دارد:
1.    PKU کلاسیک
 شدیدترین شکل این اختلال PKU کلاسیک نامیده می شود. آنزیم مورد نیاز برای تجزیه فنیل آلانین وجود ندارد یا به شدت کاهش می یابد. این منجر به سطوح بالای فنیل آلانین می شود که می تواند باعث آسیب شدید مغز شود.
2.    PKU خفیف
اشکال کمتر شدید PKU. در اشکال خفیف یا متوسط، آنزیم هنوز هم عملکرد خاصی دارد، بنابراین سطح فنیل آلانین در آن زیاد بالا نیست و در نتیجه خطر آسیب مغزی کمتر است.
•    صرف نظر از شکل PKU ، بیشتر نوزادان، کودکان و بزرگسالان مبتلا به این اختلال همچنان به رژیم غذایی ویژه PKU برای جلوگیری از ناتوانی ذهنی و سایر عوارض نیاز دارند.
3.    PKU مادر
زنانی که PKU دارند و باردار می شوند در معرض خطر شکل دیگری از این بیماری به نام PKU مادر هستند. اگر زنان قبل و حین بارداری رژیم غذایی ویژه PKU را رعایت نکنند، سطح فنیل آلانین خون می تواند بالا رفته و به نوزاد در حال رشد آسیب برساند. حتی زنان با فرم های خفیف PKU ممکن است کودکان متولد نشده خود را با عدم پیروی از رژیم غذایی PKU در معرض خطر قرار دهند. نوزادانی که در زنان با سطح بالای فنیل آلانین به دنیا می آیند، اغلب PKU را به ارث نمی برند. اما اگر سطح فنیل آلانین در خون مادر در طول بارداری بالا باشد، نوزاد ممکن است دچار مشکلات جدی شود:
-    وزن کم هنگام تولد
-    سر معمولا کوچک
-    مشکلات قلبی
علاوه بر این، PKU مادر می تواند باعث تاخیر در رشد، ناتوانی ذهنی و مشکلات رفتاری کودک شود.  
علل: (1،2).
تغییر ژن (جهش ژنتیکی) باعث PKU می شود که می تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. در فرد مبتلا به PKU، تغییر در ژن فنیل آلانین هیدروکسیلاز (PAH) باعث کمبود یا کاهش مقدار آنزیم مورد نیاز برای پردازش اسید آمینه فنیل آلانین می شود.
تجمع خطرناک فنیل آلانین زمانی می تواند ایجاد شود که فرد مبتلا به PKU  غذاهای غنی از پروتئین مانند شیر، پنیر، آجیل یا گوشت یا غلاتی مانند نان و ماکارونی یا آسپارتام که یک شیرین کننده مصنوعی است، را بخورد.
وراثت ( الگوی وراثت مغلوب اتوزومال ) : (1).

برای اینکه کودک PKU را به ارث ببرد، هم مادر و هم پدر باید ژن تغییر یافته را داشته باشند و از آن عبور کنند. این الگوی وراثت اتوزومال مغلوب نامیده می شود. اگر تنها یکی از والدین ژن تغییر یافته را داشته باشد، خطر انتقال PKU به کودک وجود ندارد، اما ممکن است کودک حامل باشد. اغلب، PKU توسط دو والد که هر دو حامل ژن تغییر یافته هستند، اما آن را نمی دانند، به کودکان منتقل می شود.
عوامل خطر: (1).
عوامل خطر برای به ارث بردن PKU عبارتند از:
1.    داشتن هر دو والد با یک تغییر ژنتیکی که باعث PKU می شود. دو پدر و مادر باید یک نسخه از ژن تغییر یافته را برای کودک خود ارسال کنند تا این شرایط را ایجاد کنند.
2.    PKU بین نژادی؛ یعنی این بیماری در افراد با بعضی نژاد های خاص بیشتر است، افراد را از بیشتر زمینه های قومی در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می دهد. اما در ایالات متحده، این بیماری در افراد با تبار اروپایی شایع تر است و در افراد با تبار آفریقایی بسیار کم تر شایع است.
پیچیدگی ها: (1).
PKU درمان نشده می تواند منجر به عوارضی در نوزادان، کودکان و بزرگسالان مبتلا به این اختلال شود. هنگامی که زنان مبتلا به PKU دارای سطح بالای فنیل آلانین خون در طول بارداری هستند، می تواند به نوزاد متولد نشده آن ها آسیب برساند.
PKU درمان نشده می تواند منجر به موارد زیر شود:
•    آسیب مغزی غیرقابل برگشت و ناتوانی ذهنی مشخص از چند ماه اول زندگی
•    مشکلات عصبی مانند تشنج و لرزش
•    مشکلات رفتاری، عاطفی و اجتماعی در کودکان و بزرگسالان
•    مشکلات عمده بهداشتی و توسعه ای
پیش گیری و تشخیص: (1).
اگر PKU دارید و قصد باردار شدن دارید:
از رژیم غذایی کم فنیل آلانین پیروی کنید. زنان مبتلا به PKU می توانند با پیروی از رژیم غذایی کم فنیل آلانین قبل از باردار شدن از آسیب به نوزاد در حال رشد خود جلوگیری کنند. مکمل های غذایی طراحی شده برای افراد مبتلا به PKU می توانند از پروتئین و تغذیه کافی در طول بارداری اطمینان حاصل کنند.
    اگر مبتلا به PKU هستید، قبل از شروع درمان با پزشک خود صحبت کنید. مشاوره ژنتیک را در نظر بگیرید. اگر یکی از بستگان نزدیک دارای PKU یا کودکی با PKU دارید، بهتر است قبل از باردار شدن از مشاوره ژنتیک بهره مند شوید. یک متخصص ژنتیک پزشکی می تواند به شما در درک بهتر چگونگی انتقال PKU از خانواده تان کمک کند. این متخصص همچنین می تواند به تعیین خطر داشتن فرزند با PKU و کمک به تنظیم خانواده کمک کند.

انجام آزمایش غربالگری نوزادان در آزمایشگاه نوبل اصفهان

آزمایش کودک پس از تولد
آزمایش PKU یک یا دو روز پس از تولد نوزاد شما انجام می شود. برای نتایج دقیق، آزمایش پس از 24 ساعت از تولد کودک و پس از اینکه کودک شما مقداری پروتئین در رژیم غذایی داشت انجام می شود.
یک پرستار یا تکنسین آزمایشگاه چند قطره خون از پاشنه کودک شما جمع آوری می کند. آزمایشگاه نمونه خون را برای برخی اختلالات متابولیک، از جمله PKU آزمایش می کند.
اگر این آزمایش نشان دهد که کودک شما ممکن است PKU داشته باشد:
-    ممکن است کودک شما آزمایش ‌های بیشتری برای تأیید تشخیص انجام دهد، از جمله آزمایش‌های خون و ادرار بیشتر.
-    شما و نوزادتان ممکن است آزمایش ژنتیک برای شناسایی تغییر ژن PKU انجام دهید.
درمان: (1).
شروع درمان زود هنگام و ادامه درمان در طول زندگی می تواند به پیش گیری از ناتوانی ذهنی و مشکلات عمده سلامتی کمک کند.
درمان های اصلی برای PKU عبارتند از:
1.    رژیم غذایی مادام العمر با مصرف بسیار محدود غذاهای حاوی فنیل آلانین
2.    مصرف مکمل غذایی PKU تا مطمئن شوید که پروتئین ضروری کافی (بدون فنیل آلانین) و مواد مغذی ضروری برای رشد و سلامت عمومی دریافت می کنید.
3.    مصرف داروهای خاص ، برای افراد مبتلا به PKU
مقدار ایمن فنیل آلانین برای هر فرد مبتلا به PKU متفاوت است و می تواند در طول زمان تغییر کند. به طور کلی، ایده این است که تنها مقدار فنیل آلانین که برای رشد سالم و فرایندهای بدن ضروری است، مصرف شود، اما نه بیشتر.
4.    بررسی منظم سوابق غذایی و نمودارهای رشد
5.    آزمایش های مکرر خون که سطح فنیل آلانین خون را کنترل می کنند، به ویژه در دوران رشد کودک و بارداری
6.    تست های دیگری که رشد، توسعه و سلامت را ارزیابی می کنند
پزشک یا ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما ممکن است شما را به یک متخصص تغذیه ثبت شده ارجاع دهد که می تواند به شما در یادگیری رژیم غذایی PKU کمک کند، در صورت نیاز تغییراتی در رژیم غذایی شما ایجاد کند، و پیشنهاداتی در مورد راه های مدیریت چالش های رژیم غذایی PKU ارائه دهد.
از کدام غذاها و محصولات باید اجتناب کرد: (4،1).
در اکثر افراد مبتلا به PKU، پروتئین طبیعی یا فنیل آلانین رژیم غذایی به 25% یا کمتر از مصرف منظم محدود می شود تا غلظت فنیل آلانین خون در محدوده هدف حفظ شود. از آنجا که مقدار فنیل آلانینی که فرد مبتلا به PKU می تواند با خیال راحت بخورد بسیار کم است، مهم است که از مصرف غذاهای پرپروتئین  مانند لیست زیر خودداری یا مصرف آن را به حداقل برساند:
1.    شیر
2.    تخم مرغ
3.    پنیر
4.    آجیل ها، دانه ها، کینوا، گندم، جو، چاودار،
5.    محصولات سویا مانند سویا، توفو، تمپو و شیر
6.    حبوبات، لوبیا، نخود و عدس
7.    گوشت گاو، گوساله، مرغ و هر نوع گوشت دیگری
8.    ماهی
9.    سیب زمینی، غلات و سایر سبزیجات
10.    آسپارتام (شیرین کننده مصنوعی)

*   کودکان و بزرگسالان همچنین باید از برخی غذاها و نوشیدنی های دیگر، از جمله بسیاری از نوشابه های رژیمی و سایر نوشیدنی هایی که حاوی آسپارتام هستند، اجتناب کنند.
*   برخی داروها ممکن است حاوی آسپارتام و برخی ویتامین ها یا سایر مکمل ها ممکن است حاوی اسیدهای آمینه یا پودر شیر باشند.

اسید آمینه های موجود در پودر شیر(3):

داروهای :PKU (1).

•    سازمان غذا و دارو (FDA) داروی ساپروترین (KUVAN) را برای درمان PKU تایید کرد. این دارو ممکن است در ترکیب با رژیم غذایی PKU استفاده شود. برخی از افراد مبتلا به PKU که این دارو را مصرف می کنند ممکن است نیازی به پیروی از رژیم غذایی PKU نداشته باشند. قرص های KUVAN (sapterin dihydrochloride) برای استفاده خوراکی و پودر برای محلول خوراکی داروهای تجویزی هستند که برای کاهش سطح pH خون در بزرگسالان و کودکان بالای یک ماه با نوع خاصی از فنیل کتونوری استفاده می شوند، این دارو قرار است همراه با یک رژیم غذایی محدود استفاده شود. اما این دارو برای همه افراد مبتلا به PKU کاربرد ندارد.
•    FDA همچنین یک آنزیم درمانی جدید به نام pegvaliase-pqpz را برای بزرگسالان مبتلا به PKU تایید کرد، در حالی که درمان فعلی به اندازه کافی سطح فنیل آلانین را کاهش نمی دهد. اما به دلیل عوارض جانبی مکرر، که می تواند شدید باشد، این درمان تنها به عنوان بخشی از یک برنامه محدود تحت نظارت ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی تایید شده در دسترس است.
پی گیری و اندازه گیری صحیح : (1).

اگر شما یا فرزندتان رژیم غذایی کم فنیل آلانین را دنبال می کنید، باید سوابق غذایی که هر روز خورده می شود را حفظ کنید. برای دقت هر چه بیشتر، قسمت های غذا را با استفاده از فنجان ها و قاشق های اندازه گیری استاندارد و مقیاس آشپزخانه که به صورت گرم خوانده می شود، اندازه گیری کنید. مقدار غذا با لیست مواد غذایی مقایسه می شود یا برای محاسبه مقدار فنیل آلانینی که هر روز خورده می شود استفاده می شود. هر وعده غذایی و میان وعده شامل بخش مناسبی از فرمول PKU روزانه شما است.
دفترچه راهنمای غذا، برنامه های کامپیوتری و برنامه های گوشی های هوشمند در دسترس هستند که میزان فنیل آلانین را در غذاهای کودک، غذاهای جامد، فرمول های PKU، و مواد معمول پخت وپز فهرست می کنند.
سبک زندگی و درمان های خانگی: (1).
استراتژی هایی که به مدیریت PKU کمک می کنند شامل پی گیری غذاهای خورده شده، اندازه گیری درست، و خلاق بودن است. مانند هر چیز دیگر، هر چه این استراتژی ها بیشتر تمرین شوند، راحتی و اعتماد به نفس بیشتری می توانید به دست آورید.
تغییرات رژیم غذایی زیر را افزایش دهید : (4).
•    نوشیدنی های شیرین را کاهش دهید و با نوشیدنی های بدون قند/آسپارتام یا آب جایگزین کنید.
•    میوه و سبزیجات (حاوی فنیل آلانین ≤75  mg/100 g) را افزایش دهید.
•    میزان انرژی کربوهیدرات جایگزین پروتئین را بررسی کنید و آماده سازی کربوهیدرات کم تر را در نظر بگیرید. اطمینان حاصل کنید که آماده سازی پودری فقط با آب تهیه می شود.
•    شیرهای مخصوص کم پروتئین (حاوی ≥60  کیلو کالری/100 میلی لیتر) را با شیرهای گیاهی کم انرژی جایگزین کنید.
•    در تقسیمات غذایی وعده‌های غذایی کوچک‌تر بخورید، اما همچنان ۳ وعده غذایی در روز را با استفاده از ماکارونی کم پروتئین، برنج و نان کم پروتئین با محتوای روغن کمتر جایگزین کنید.
•    قند، شیرینی، چیپس، چیپس سبزیجات، مربا، عسل، شکلات کم پروتئین یا بیسکویت را محدود کنید.
•    از حداقل روغن (ترجیحاً روغن زیتون) یا اسپری های پخت و پز روغن سبک استفاده کنید.
•    هر روز 30 تا 45 دقیقه فعالیت بدنی (و حداقل 300 دقیقه در هفته) را تشویق کنید.

هرم غذاییpku :(4)

ثریا ساوج_واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل

1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/phenylketonuria/symptoms-causes/syc-20376302#:~:text=Phenylketonuria%20(fen%2Dul%2Dkey,phenylalanine%20hydroxylase%20(PAH)%20gene.
2. https://rarediseases.org/rare-diseases/phenylketonuria/?filter=ovr-ds-resources
3. https://www.thinkusadairy.org/products/milk-powders/health-and-nutrition
4. MacDonald, A., Van Wegberg, A. M. J., Ahring, K., Beblo, S., Bélanger-Quintana, A., Burlina, A., ... & Van Spronsen, F. J. (2020). PKU dietary handbook to accompany PKU guidelines. Orphanet journal of rare diseases, 15(1), 1-21.