سندروم هلپ

سندرم  HELLP :
سندرم  HELLP که  H  برای همولیز  E,L(Elevated Liver Enzymes) افزایش آنزیم  کبدی و     l,P (Low Platelet)  کمبود پلاکت می باشد. (1) پاتوفیزیولوژی هنوز نامشخص است و علت دقیق آن هنوز پیدا نشده است. با این حال، مکانیسم مشترکی دارد که آسیب سلول‌های اندوتلیال است، با سایر شرایط، مانند آسیب حاد کلیه و پورپورای ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک وجود دارد .(10,11)
شیوع بیماری :
سندرم HELLP شیوع 5تاا8  درصد دارد. حدود 70% موارد در سه ماهه سوم بارداری رخ می دهد و بقیه  موارد در 48 ساعت پس از زایمان رخ می دهد. میزان مرگ و میر زنان مبتلا به سندرم HELLP تا24 درصد است و میزان مرگ و میر پری ناتال تا37 درصد است.(22 )
علائم بالینی:
علائم ممکن است شامل احساس خستگی، احتباس مایعات، سردرد، حالت تهوع، درد در ناحیه سمت راست و بالای شکم، تاری دید، خونریزی بینی و تشنج باشد. عوارض ممکن است شامل انعقاد داخل عروقی ، جداشدن جفت و نارسایی کلیه باشد.(1)
-التهاب و انعقاد:
در نتیجه آسیب سلول های اندوتلیال، مجموعه ای از واکنش های پاتولوژیک ظاهر می شود و با پیشرفت علائم و نشانه ها شدیدتر و حتی ممکن است منجر به مرگ شود . به دنبال آسیب اندوتلیال، وازواسپاسم و فعال شدن پلاکت ها  و افزایش آزادسازی فاکتور فون ویلبراند (vWF) رخ می دهد که منجر به فعال شدن کلی آبشار انعقادی و التهاب می شود. تخریب vWF در سندرم HELLP به دلیل کاهش سطح پروتئین های تجزیه کننده مهار می شود که منجر به افزایش قرار گرفتن پلاکت ها در معرض vWF می شود. در نتیجه، میکروآنژیوپاتی های ترومبوتیک ایجاد می شود و منجر به ترومبوسیتوپنی می شود.(16) تعداد زیاد آنژیوپاتی ها، گلبول های قرمز هنگام عبور از رگ های خونی با اندوتلیوم آسیب دیده و شبکه های فیبرین بزرگ تجزیه می شوند که منجر به کم خونی همولیتیک ماکروآنژیوپاتیک می شود. در نتیجه همولیز، اسید لاکتیک دهیدروژناز (LDH) و هموگلوبین آزاد می شوند که به بیلی روبین یا هاپتوگلوبین سرم متصل می شود.(3, 11) اجزای جفت، مانند سیتوکین‌های التهابی و ذرات سین سیتیوتروفوبلاست با سیستم ایمنی مادر و سلول‌های اندوتلیال تعامل دارند و باعث افزایش بیشتر انعقاد و التهاب می‌شوند(12,13) این فعل و انفعالات همچنین باعث افزایش تعداد لکوسیت ها و غلظت اینترلوکین می شود.(14,15)در طول آبشار انعقاد، فیبرین در کبد رسوب می کند و منجر به انسداد سینوسی کبدی و احتقان عروق می شود که باعث افزایش فشار داخل کبدی می شود. FasL مشتق از جفت (CD95L) که برای سلول‌های کبدی انسان سمی است، با القای بیان TNFα منجر به آپوپتوز و نکروز سلول‌های کبدی می‌شود و منجر به آزاد شدن آنزیم‌های کبدی می‌شود. آسیب های کبدی با مختل شدن پورتال و جریان خون کامل کبدی که در نتیجه میکروآنژیوپاتی ها ایجاد می شود، بدتر می شود. در مجموع، اختلال عملکرد اندوتلیال گسترده و آسیب سلول های کبدی منجر به اختلال عملکرد کلی کبد می شود که اغلب منجر به نکروز کبد، خونریزی و پارگی کپسول می شود.(17,18,19)
عوامل خطر پره اکلامپسی:
عوامل خطر شامل  سن بالابارداری ، فشار خون بالا کنترل نشده، دیابت شیرین و چاقی است. علائم HELLP از نظر شدت و بین افراد متفاوت است و معمولاً با علائم بارداری طبیعی اشتباه می‌شود، به خصوص اگر شدید نباشند.(2) افزایش شاخص توده بدنی و اختلالات متابولیک و همچنین سندرم آنتی فسفولیپید به طور قابل توجهی خطر ابتلا به سندرم HELLP را در تمام بیماران افزایش می دهد. زنانی که قبلاً دارای عوارض سندرم HELLP بوده یا با آنها مرتبط هستند، در تمام حاملگی‌های بعدی خود در معرض خطر بیشتری قرار دارند. (3,4,5)خطر سندرم HELLP به طور قطعی با یک تنوع ژنتیکی خاص مرتبط نیست، اما احتمالاً ترکیبی از تغییرات ژنتیکی، مانند ژن 19  FAS، ژن VEGF، ژن گیرنده گلوکوکورتیکوئید و ژن گیرنده tol مانند، خطر را افزایش می‌دهد(6,7,8,9).
تشخیص:
•    ترومبوسیتوپنی، که اولین انعقاد موجود در همه بیماران سندرم HELLP است، یاکاهش تعداد پلاکت  
•    آزمایش سطوح متابولیت های فیبرین و آنتی ترومبین III
•    افزایش سطح سرمی پروتئین های خاص، به ویژه، LDH، (ALT) (AST)، نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است. (17)
•    فشار خون بالا به ترتیب با فشار سیستولیک و فشار دیاستولیک بالای 160 میلی متر جیوه و 110 میلی متر جیوه.
•     پروتئینوری، لکوسیتوز و افزایش غلظت اسید اوریک
•    کاهش سطح هاپتوگلوبین و هموگلوبین سرم.
•    افزایش سطح بیلی روبین سرم و اختلالات بینایی.(20,21)
•    آزمایش‌های تصویربرداری، مانند سونوگرافی، توموگرافی یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)، در تشخیص صحیح سندرم HELLP در بیماران مشکوک به اختلال عملکرد کبد مؤثر هستند. موارد غیر اورژانسی باید تحت MRI قرار گیرند، اما آزمایش‌های آزمایشگاهی، مانند تعیین گلوکز، در موارد خفیف سندرم HELLP بیشتر تشویق می‌شوند.(17)

درمان:
تنها درمان فعلی توصیه شده و مؤثرترین، زایمان است، زیرا علائم و نشانه ها پس از زایمان جفت کاهش یافته و به تدریج ناپدید می شوند. زایمان سریع تنها گزینه مناسب در مواردی با اختلال عملکرد چند عضوی یا نارسایی چند عضوی، خونریزی و خطر قابل توجهی برای جنین است. داروهای خاصی نیز برای هدف قرار دادن و کاهش علائم خاص استفاده می‌شوند. کورتیکواستروئیدها فواید نامشخصی دارند، اگرچه شواهد آزمایشی وجود دارد که می‌تواند تعداد پلاکت‌های مادر را افزایش دهد.(23)

ساغر ذاکری -واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک نوبل اصفهان

1)Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program. 2018. Retrieved 5 October2018

2)Visser W, Wallenburg HC (February 1995). "Temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HELLP syndrome". Br J Obstet Gynaecol. 102 (2): 111–7. doi:10.1111/j.1471-0528.1995.tb09062.x. PMID 7756201. S2CID 20571108.

3)  Lachmeijer AM, Arngrimsson R, Bastiaans EJ, Frigge ML, Pals G, Sigurdardottir S, Stefansson H, Palsson B, Nicolae D, Kong A, Aarnoudse JG, Gulcher JR, Dekker GA, ten Kate LP, Stefansson K (October 2001). "A genome-wide scan for preeclampsia in the Netherlands". Eur J Hum Genet. 9 (10): 758–64. doi:10.1038/sj.ejhg.5200706. PMID 11781687.

4)  Habli M, Eftekhari N, Wiebracht E, Bombrys A, Khabbaz M, How H, Sibai B (October 2009). "Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome". Am J Obstet Gynecol. 201 (4): 385 e1–5. doi:10.1016/j.ajog.2009.06.033. PMID 19716544.

5)Hupuczi P, Rigo B, Sziller I, Szabo G, Szigeti Z, Papp Z (2006). "Follow-up analysis of pregnancies complicated by HELLP syndrome". Fetal Diagn Ther. 21 (6): 519–22.

6)  Sziller I, Hupuczi P, Normand N, Halmos A, Papp Z, Witkin SS (March 2009). "Fas (TNFRSF6) gene polymorphism in pregnant women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets and in their neonates". Obstet Gynecol. 107 (3): 582–7. doi:10.1097/01.AOG.0000195824.51919.81. PMID 16507928. S2CID 25044126.

7)  Nagy B, Savli H, Molvarec A, Varkonyi T, Rigo B, Hupuczi P, Rigo J Jr (2006). "Vascular endothelial growth factor (VEGF) polymorphisms in HELLP syndrome patients determined by quantitative real-time PCR and melting curve analyses". Clin Chim Acta. 389 (1–2): 126–31. doi:10.1016/j.cca.2007.12.003. PMID 18167313.

8)  Bertalan R, Patocs A, Nagy B, Derzsy Z, Gullai N, Szappanos A (July 2009). "Overrepresentation of BclI polymorphism of the glucocorticoid receptor gene in pregnant women with HELLP syndrome". Clin Chim Acta. 405 (1–2): 148–52. doi:10.1016/j.cca.2009.03.046. PMID 19336230.

9) van Rijn BB, Franx A, Steegers EA, de Groot CJ, Bertina RM, Pasterkamp G (April 2008). "Maternal TLR4 and NOD2 gene variants, pro-inflammatory phenotype and susceptibility to early-onset preeclampsia and HELLP syndrome". PLOS ONE. 3 (4): e1865. Bibcode:2008PLoSO...3.1865V. doi:10.1371/journal.pone.0001865. PMC 2270909.

10)  Geary M (August 1997). "The HELLP syndrome". Br J Obstet Gynaecol. 104 (8): 877–91. doi:10.1111/j.1471-0528.1997.tb14346.x. PMID 9255078. S2CID 45100401.

11)  Sibai BM, Kustermann L, Velasco J (July 1994). "DCurrent understanding of severe preeclampsia, pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet syndrome, and postpartum acute renal failure: different clinical syndromes or just different names?". Curr Opin Nephrol Hypertens. 3 (4): 436–45 PMID 18382655.

12)  Gardiner C, Tannetta DS, Simms CA, Harrison P, Redman CW, Sargent IL (2011). "Syncytiotrophoblast microvesicles released from pre-eclampsia placentae exhibit increased tissue factor activity". PLOS ONE. 6 (10): e26313. Bibcode:2011PLoSO...626313G. doi:10.1371/journal.pone.0026313. PMC 3194796. PMID 22022598.

13)  Hulstein JJ, van Runnard Heimel PJ, Franx A, Lenting PJ, Bruinse HW, Silence K, de Groot PG, Fijnheer R (December 2006). "Acute activation of the endothelium results in increased levels of active von Willebrand factor in hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP) syndrome". PLOS ONE. 4 (12): 2569–75. doi:10.1111/j.1538-7836.2006.02205.x. PMID 16968329. S2CID 2270586.

14) Terrone DA, Rinehart BK, May WL, Moore A, Magann EF, Martin JN Jr (August 2000). "SLeukocytosis is proportional to HELLP syndrome severity: evidence for an inflammatory form of preeclampsia". South Med J. 93 (8): 768–71. doi:10.1097/00007611-200093080-00005. PMID 10963506.

15)  Haeger M, Unander M, Norder-Hansson B, Tylman M, Bengtsson A (January 1992). "Complement, neutrophil, and macrophage activation in women with severe preeclampsia and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count". Obstet Gynecol. 79 (1): 19–26.

16)Lattuada A, Rossi E, Calzarossa C, Candolfi R, Mannucci PM (September 2003). "Mild to moderate reduction of a von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS-13) in pregnant women with HELLP microangiopathic syndrome". Haematologica. 88 (9): 1029–34. PMID 12969811.

17  )Weinstein L (January 1982). "Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy". Am J Obstet Gynecol. 142 (2): 159–67. doi:10.1016/s0002-9378(16)32330-4. PMID 7055180.

18)  Norwitz ER, Hsu CD, Repke JT (June 2002). "Acute complications of preeclampsia". Clin Obstet Gynecol. 45 (2): 308–29. doi:10.1097/00003081-200206000-00004. PMID 12048392. S2CID 32982061.

19)  Stevenson JT, Graham DJ (September 1995). "Hepatic hemorrhage and the HELLP syndrome: a surgeon's perspective". Am Surg. 61 (9): 756–60.

20) Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK (November 1989). "Preeclampsia: an endothelial cell disorder". Am J Obstet Gynecol. 161 (5): 1200–4. doi:10.1016/0002-9378(89)90665-0. PMID 2589440. S2CID 7064503.

21)  Sibai BM (July 1996). "Treatment of hypertension in pregnant women". N Engl J Med. 335 (45): 257–65. doi:10.1056/NEJM199607253350407. PMID 8657243

22)Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg. 2010 Mar-Apr;65(2):91-7. [PubMed]

23)Aloizos S, Seretis C, Liakos N, Aravosita P, Mystakelli C, Kanna E, Gourgiotis (May 2013). "HELLP syndrome: understanding and management of a pregnancy-specific disease". J Obstet Gynaecol. 33 (4): 331–7. doi:10.3109/01443615.2013.775231. PMID 23654309. S2CID 9250437