تیروئید در نوزادان

تیروئید در نوزادان :
غده تیروئید در هفته 10- 4 جنینی تکامل یافته و در جلوی گردن مستقر می شود. وجود اختلال در تشکیل و یا در مسیر حرکت بافت تیروئید می تواند باعث آپلازی (عدم تشکیل)، دیسپلازی (تشکیل ناقص) و یا قرارگیری غده تیروئید در محلی نابجا (اکتوپیک) گردد.در دوران جنینی، غده تیروئید همچون دیگر دوران زندگی برای سنتز هورمون ها به وجود مقدار کافی از ید نیاز دارد و در زمان بارداری با غده تیروئید مادر بر سر جذب ید رقابت می کند. در مناطق دچار کمبود ید، وجود این رقابت منجر به بزرگ شدن غده تیروئید یا گواتر می شود. تولید یا سنتز هورمونهای این غده یعنی تیروکسین (T4) و تری یدو تیرونین (T3) تحت کنترل هورمون TSH (مترشحه از غده هیپوفیز) صورت می گیرد. ترشح TSH هم تحت تاثیر فعالیت TRH (مترشحه از هیپوتالاموس) می باشد. علاوه بر نقش تنظیمی TSH و TRH، غلظت هورمونهای تیروئید در بدن تحت تاثیر عوامل دیگری نیز می باشد، از قبیل:
ناشتایی طولانی مدت، سوءتغذیه مزمن، بیماریهای حاد و شدید و مصرف برخی از داروها که در این موارد علیرغم نرمال بودن غلظت T4 آزاد و TSH، غلظت T3 کاهش یافته و در نتیجه کاتابولیسم کاهش می یابد.
TBG (Thyroxin Binding Globulin):
نوعی پروتئین است که در کبد ساخته شده و وظیفهٌ حمل هورمون های تیروئید در خون را بر عهده دارد. غلظت TBG در دوران بارداری و جنینی افزایش می یابد و مصرف داروهایی مانند فنی توئین، فنوباربیتال و کاربامازپین باعث کاهش غلظت آن می گردد. در ضمن کاهش TBG در سندرم نفروتیک مادرزادی، بدلیل کاهش تولید کبدی و یا افزایش دفع ادراری آن، نیز دیده می شود.تیروئید تنها منبع تولید T4 در بدن است، در حالیکه قسمت اعظم T3 از تغییرات صورت گرفته برروی T4 در بافت های محیطی بدن) بدست می آید.حدود 70% تیروکسین (T4) موجود در خون به TBG و میزان کمتری از آن به پروتئین های دیگر مثل آلبومین متصل می شود و فقط حدود 3% آن به صورت آزاد (Free T4) در خون گردش می کند. حدود نیمی از T3 نیز به TBG و اندکی کمتر از 50% آن به آلبومین متصل و فقط 3/0% آن به صورت آزاد (Free T3) در خون وجود دارد.نیمی از تكامل مغز انسان در شش ماه اول بعد از تولد صورت می گیرد که این فرآیند تا سه سالگی تکمیل می شود. در این فرآیند هورمون تیروئید برای رشد و تکامل سیستم عصبی و مغز نقشی اساسی دارد. در دوران بارداری هورمونهای T4 و T3 از جفت عبور کرده ولی TSH قابلیت عبور از جفت را ندارد. آنتی بادی های ضد تیروئید نیز قابلیت عبور از جفت را دارند و می توانند باعث بروز کم کاری و یا پرکاری در تیروئید نوزاد شوند. زمان دقیق و بحرانی اثرات کمبود هورمون تیروئید معلوم نیست، ولی کم کاری تیروئید هر چه زودتر تشخیص داده شود، احتمال عقب ماندگی مغزی نوزاد نیز كمتر خواهد بود. ضریب هوشی کودکانی كه کم کاری تیروئیدشان در زیر سه ماهگی تشخیص داده و درمان شده است، بیشتر از 90 می باشد، ولی بعد از سه ماهگی ممكن است این ضریب هوشی تنها در یک سوم کودکان مشاهده می گردد.حدود یک سوم T4 مادری از جفت عبور کرده و نقش بسزایی در تکامل جنینی ایفا می کند، بخصوص زمانی که غده تیروئید جنین هنوز قادر به تولید T4 نمی باشد (یعنی تا 20 هفتگی که غده تازه شروع به تولید T4 کرده و بتدریج سطح آن افزایش می یابد). بنابراین در صورت عدم کنترل دقیق مادر مبتلا به کم کاری تیروئید، ممکن است جنین دچار مشکلات عصبی شود. حساسترین زمان ابتدای سه ماهه سوم بارداری و دومین زمان حساس در تکامل سیستم عصبی مغزی، ماه اول تولد نوزاد می باشد. اما این سیستم کماکان تا سن 4-3 سالگی، به غلظت هورمونهای تیروئید وابسته خواهد بود.در نوزادان نارس بدلیل عدم تکامل سیستم هیپوتالاموس – هیپوفیز – تیروئید و شیوع مشکلات سلامتی، میزان شیوع کم کاری گذرای تیروئید و سندرم هایپوتیروکسینمیای گذرا بالا می باشد.بلافاصله پس از تولد در نوزاد طبیعی و فول ترم (نوزادانی که سروقت بدنیا آمده اند- TSH بطور ناگهانی افزایش یافته و حتی می تواند در 30 دقیقه اول پس از تولد به حدود 70 mIU/l برسد. این افزایش معمولاً 5-3 روز بعد از تولد فروکش می کند. افزایش سریع TSH باعث افزایش 2 تا 6 برابری سطح T3 و T4 شده، که تا هفته 5-4 تولد نیز ادامه خواهد داشت.
کم کاری مادرزادی تیروئید:
با اختلاف زیاد در صدر شایع‌ترین انواع کم کاری تیروئید قرار می‌گیرد، طوری که حدود 90 درصد از موارد ابتلا به کم کاری تیروئید در نوزادان، از این نوع (دیس ژنزی) می باشد. کم کاری مادرزادی تیروئید هنگامی ایجاد می‌شود که قسمتی از سیستم تیروئید جنین به درستی تشکیل نشود (Dysmorphogenesis). شایعترین علت این اختلال نقص در عملکرد نوعی آنزیم پراکسیداز است. در همه این موارد، نوزاد به عارضه‌ای به نام "اختلال در بیوسنتز هورمون تیروئید" مبتلا می‌شود. ژن‌هایی که عامل ایجاد این بیماری هستند هم از طرف پدر و هم از طرف مادر به ارث می‌رسند. والدینی که یک کودک مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید دارند، احتمال آنکه یک نوزاد دیگر مبتلا به این عارضه به دنیا بیاورند، در هر زایمان 1 به 4 خواهد بود.
کم کاری تیروئید مادرزادی گذرا (موقت):
تقریباً در 10 درصد از نوزادانی که دچار کم کاری مادرزادی تیروئید هستند، این عارضه گذرا یا موقتی خواهد بود. پنج علت اصلی بروز این بیماری عبارتند از:
- مصرف داروهای ضد پرکاری تیروئید در دوران بارداری تیروئید در دوران بارداری توسط مادر (مانند متی مازول، پروپیل تیواوراسیل، آمیودارون و ...
- در معرض موادی که ید بالایی دارند (مثل مصرف جلبک های دریایی خوراکی، ید رادیو اکتیو، بتادین، شربت اکسپکتورانت و...
- کمبود ید که به عنوان شایعترین علت کم کاری تیروئید گذرا در جهان گزارش شده است (بطور کلی افزایش و یا کاهش دریافت ید در مادر می تواند منجر به کم کاری مادرزادی تیروئید شود).
- وجود آنتی بادیهای بلوک کننده گیرنده تیروتروپین،
- مصرف داروهایی که بخاطر بیماریهای خود ایمنی غده تیروئید (مثل تیروئیدیت هاشیموتو و یا بیماری گریوز) جهت درمان کم کاری در دوران بارداری به مادر تجویز شده اند.
علائم بالینی کم کاری تیروئید در نوزادن:
▪ پف کردن صورت و متورم شدن زبان
▪ گریه با صدای خرخر و گرفته
▪ سردی نقاط انتهایی اندام‌ها و لکه‌دار شدن پوست
▪ بنیه ضعیف عضلات (سستی و ناتوانی عضله)
▪ ضعف در شیرخواری
▪ موهای ضخیم و زبر که بر روی پیشانی می‌افتد.
▪ بزرگ شدن ملاج (نقاط نرم جمجمه)
▪ زردی به مدت طولانی
▪ فتق ناف
▪ لتارژی (کمبود انرژی، خواب آلودگی در اغلب اوقات، گیجی و بی حالی زیاد حتی در زمان بیداری یبوست و خشکی شکم به طوری که در هنگام لمس کردن، سفت و پُر به نظر برسد.
▪ رشد ضعیف یا توقف رشد
تاثیر فاکتورهای رونویسی ژنتیکی در مورفوژنز غده تیروئید :
شواهدی وجود دارد که چندین فاکتور رونویسی TTF-1 / NKX-2.1 ، TTF-2 (همچنین به آن FOXE1 گفته می شود) ، NKX2.5 و PAX8 در مورفوژنز غده تیروئید مهم هستندو درتمایز ، و احتمالاً در مرحله نهایی جایگیری آن موثر هستند . این عوامل همچنین بر پروموترهای تیروگلوبولین وژن های پراکسیداز تیروئید و بنابراین بر تولید هورمون تیروئید تأثیر می گذارد.نورون های هیپوتالاموس هورمون آزاد کننده تیروتروپین TRH)) را سنتز می کنندو در 6-8 هفتگی از بارداری ، سیستم عروق پورتال هیپوفیز شروع به توسعه می کندو ترشح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH)در 12 هفته حاملگی مشهود است. بلوغ هیپوتالاموس هیپوفیز-محور تیروئید در نیمه دوم بارداری اتفاق می افتد ، اما بازخورد عادی ارتباط آن تقریباً تا 3 ماه پس از تولد قابل مشاهده میباشد . سایر عوامل رونویسی ، از جمله PROP-1و Pit-1 برای تمایز و رشد تیروتروف مهم هستند. رسپتورهای داخل سلولی هورمون ها: هورمون های استروئیدی آدرنالی و گنادی – هورمون‌های تیروئیدی – رتینوئید و ویتامین D به رسپتورهای داخل سلول متصل می‌شوند. در این موارد مجموعه هورمون – رسپتور فعال شده به یک توالی پیش برنده از DNA متصل شده و در نهایت نسخه‌برداری از ژن های ویژه ای را فعال یا تضعیف می کند. چهار ایزوفرم مختلف تیروئیدگیرنده های هورمونی (α1 ، α2 ، β1 و β2) در بافت های مختلف بیان می شوند.محصول پروتئینی پروتئین انکوژن c-erb A )THRA2) گیرنده هورمون تیروئید α2 در مغز و هیپوتالاموس است.
غربالگری تیروئید در نوزادان:
برای ارزیابی زمان افزایش تاخیر در سطح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) در نوزادان نارس مبتلا به کم کاری تیروئید مادرزادی ، و تعیین موارد کم کاری تیروئید مادرزادی و تشخیص و درمان به موقع هیپوتیروئیدی مادرزادی قبل از 6 هفتگی و ترجیحا 3 تا 5 روز پس از تولد انجام می شود. غربالگری نوزادان از نظر کم کاری تیروئید در کشورهای پیشرفته جهان به طور روتین انجام می شود. وقوع کم کاری مادرزادی تیروئید به طور متوسط 4000/1 نوزاد می باشد. در نواحی با کمبود ید این شیوع بالاتر است، همچنین افزایش زودگذر TSH در این نواحی بیشتر دیده می‌شود
کم کاری تیروئید در نوزادان می تواند عوارض جبران ناپذیری را از نظر عقب ماندگی ذهنی ، کوتاهی قد و کاهش شنوایی به دنبال داشته باشد.
تست های لازم جهت تشخیص عارضه تیروئید در نوزادن:

TSH
Free T4
درمان کم کاری تیروئید در نوزادان و کودکان:
صرف نظر از اینکه یک کودک به چه نوعی از کم کاری تیروئید مبتلا باشد، روش درمانی برای همه انواع این بیماری یکسان می‌باشد. درمان این بیماری شامل تجویز داروهای جایگزین هورمون تیروئید است که به شکل قرص عرضه شده و به صورت روزانه مصرف می‌شود. میانگین دوز این دارو در زمان شروع مصرف برای یک نوزاد بین 25 تا 50 میکروگرم در هر روز می‌باشد. هدف از مصرف این دارو آن است که میزان هورمون تیروئید نوزاد در 4 هفته اول زندگی در حد طبیعی باشد. در ماه‌های بعد باید نوزاد به طور مرتب، معمولاً هر هفته، توسط پزشک معالج ویزیت شود و آزمایش‌های خون مکرر از نوزاد به عمل آید تا دوز مناسب دارو در هر مقطع تعیین شود.
تیروئید پُرکار در نوزادان
فرآیند سوخت و ساز بدن انسان توسط هورمون‌هایی کنترل می‌شوند که غده تیروئید تولید می‌کند و افزایش عملکرد آن مشکل‌ساز خواهد بود. این عارضه در تمام سنین نیاز به درمان دارد امّا تیروئید پرکار در نوزادان از بیماری‌های نادری است که می‌تواند آینده کودک را به خطر بیندازد. نوزاد در دوران جنینی نیاز بیشتری به این هورمون‌ها دارد و در نتیجه بدن مادر در دوره بارداری با کمبود ید برای تولید آنها مواجه می‌شود؛ اگر یُد کافی به بدن مادر نرسد تیروئید بیش از حد فعال شده و ممکن است سبب گواتر مادر شود که این عارضه تاثیر مستقیم بر نوزاد دارد.
● ندول یا گواتر: اگر گره‌هایی به نام ندول روی تیروئید خانم باردار ایجاد شوند و در دوران بارداری درمان یا کنترل نشوند، می‌تواند در آینده نوزاد را با پرکاری این غدّه درگیر کند.
● گریوز: تاثیر سیستم ایمنی بدن بر تیروئید که از عوامل شایع پرکاری آن است و اگر شدید شود برای مادران در دوره بارداری خطرناک می‌شود و ممکن است نوزاد را هم به این عارضه دچار کند.
گواتر گره‌ای مادرزادی:

اختلالات غدّه تیروئید در دوران بارداری گاهی سبب برآمدگی‌های در قسمت غده تیروئید در نوزاد می‌شود که پرکاری تیروئید را به همراه دارد و البته خوشبختانه این حالت بسیار نادر است؛ این عارضه معمولا با تشخیص متخصص غدد و داروهای مخصوص که به رشد طفل آسیبی نمی‌زند، کنترل و درمان می‌شود.
گریوز در اطفال:

گاهی سیستم ایمنی بدن بیش از حد فعال می‌شود و این ممکن است مستقیما روی تیروئید و فعالیت آن تاثیر بگذارد و این قسمت را پرکار کند که به این حالت گریوز گفته می‌شود. مشکلات تیروئیدی در دوران جنینی و متاثّر از بدن مادر معمولا باعث بروز این بیماری می‌شوند که از شایع‌ترین دلایل پرکاری تیروئید است.
تشخیص تیروئید پُرکار در نوزاد:

در اطفال تازه به دنیا آمده برای تشخیص این بیماری معمولا سطح سرمیtsh –t4 خون در بند ناف را اندازه‌گیری می‌کنند و گاهی این نمونه خون از بازوی نوزاد گرفته می‌شود. در مواردی که برآمدگی روی تیروئید مشاهده می‌شود برای معاینه از سونوگرافی و عکسبرداری مخصوص که اسکن نامیده می‌شود، استفاده می‌کنند که با رادیو اکتیو ضعیف و بی‌ضرر انجام می‌شود.البته گاهی هم از تیروئید برای مطالعه میکروسکوپی نمونه‌برداری می‌شود که در این حالت معمولا از خواب‌آور استفاده می‌کنند تا نوزاد نترسد و پزشکان فرصت این آزمایش را پیدا کنند.
علائم پُرکاری تیروئید در نوزادان
● تغییرات رنگ پوست نوزاد
● تمایل کمتر به شیر خوردن
● بزرگ بودن غدّه تیروئید
● درجه حرارت و تب زیاد
● تولد زودرس نوزاد
● ضربان بالای قلب
● لرزش دست و ضعف
عوارض پُرکاری تیروئید بر نوزادان:
در این دوره بسیار حساس هر اختلالی در بدن باعث می‌شود که آینده نوزاد به خطر بیفتد و تا پایان عمر با مشکلات ناشی از آن درگیر باشد. مهم‌ترین عوارض پرکاری تیروئید در نوزادان :
● اختلال در رشد جسمی
● بروز عقب‌ماندگی ذهنی
● ایجاد بیماری‌های قلبی در نوزاد و…
لازم به ذکر است که اگر این پرکاری در نوزاد خفیف باشد نیازی به درمان ندارد، در غیر این صورت باید به طور مداوم، منظم و زیر نظر متخصص داروهای مناسب و بدون ضرر به نوزاد داده شود.
ساغر ذاکری –واحد تحقیق وتوسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل
https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(18)31374-X/abstract