بیماری پروانه ای Epidermolysis) Bullosa)

EB دقیقا چیست (1)؟

اپیدرمولیز بولوسا (EB) گروهی از بیماری های نادر هستند که باعث می شوند پوست به راحتی تاول بزند. این بیماری باعث تاول می شود که به سرعت می ترکد و زخم های آهسته ایجاد می کند. تاول های پوستی بسیار شکننده هستند که این پوست شکننده معمولا در هنگام تولد قابل توجه است. تاول ها ممکن است در پاسخ به آسیب های جزئی، حتی از طریق خارش، مالش یا گرما ظاهر شوند. در موارد شدید، تاول ها ممکن است در داخل بدن، مانند پوشش دهان یا معده رخ دهند.
EB ارثی است و معمولا در نوزادان یا کودکان کم سن و سال ظاهر می شود. برخی از افراد تا سن نوجوانی یا جوانی علائم بیماری را بروز نمی دهند. این بیماری درمان ندارد، اما فرم های خفیف ممکن است با افزایش سن بهبود یابند. درمان بر مراقبت از تاول ها و جلوگیری از تاول های جدید متمرکز است.
برخی از کودکان تاول هایی در بافت مرطوب ایجاد می کنند که دهان، گلو، معده، روده ها، رکتوم و دیگر مناطق بدن را احاطه می کند. در این مناطق، اصطکاک ناشی از بلعیدن غذا یا داشتن حرکت روده می تواند منجر به تاول های دردناک شود. اثراتی که EB بر زندگی کودکان دارد به طور قابل توجهی متفاوت است. برخی از کودکان یک بیماری خفیف دارند که نیاز به اقدامات احتیاطی برای جلوگیری از آسیب ها دارد. در سوی دیگر طیف، EB می تواند باعث ناتوانی مادام العمر شود که نیاز به مراقبت پزشکی مداوم دارد. برخی از انواع EB با احتمال کمتری باعث ناتوانی مادام العمر می شوند، اما هر نوع EB می تواند علائم شدیدی ایجاد کند، همانطور که توصیفات زیر از انواع مختلف EB نشان می دهد.

انواع بیماری پروانه ای (EB) (1):

•    اپیدرمولیز بولوسا سیمپلکس (EBS): این نوع شایع ترین نوع آن است. تاول ها معمولا فقط در دست ها و پاهای نوزاد رخ می دهند. در مراحل بعدی ممکن است پوست تاول زدن را متوقف کند و یک نوجوان یا بزرگ سال را با پوست ضخیم و سخت روی کف دست ها و کف پا باقی بگذارد.EBS  همچنین می تواند شدیدتر باشد. تاول زدن ممکن است گسترده باشد و در هر جایی از پوست یا داخل دهان رخ دهد. ناخن ها می توانند خشن، ضخیم یا از دست رفته باشند. وقتی این اتفاق می افتد، تاول زدن در هنگام تولد جدی تر می شود، اما هنوز هم با افزایش سن شدت آن کاهش می یابد. با صاف شدن تاول ها، پوست بدون زخم بهبود می یابد.
•    اپیدرمولیز دیستروفیک (DEB): هنگامی که کودک مورد خفیفی از دیستروفی دارد، تاول ها تنها روی دست ها، پاها، زانوها و آرنج ها رشد می کنند. تاول زدن همچنین می تواند گسترده باشد و باعث ایجاد تاول شدید شود. نوزادی که با تاول شدید به دنیا می آید، می تواند تاول های گسترده و مناطقی از پوست از دست رفته داشته باشد. تاول ها ممکن است در داخل دهان و مری ایجاد شوند که بلع را دردناک می کند. هنگامی که این اتفاق می افتد، کودک ممکن است به لوله تغذیه نیاز داشته باشد. هنگامی که تاول ها التیام می یابند، زخم ها شکل می گیرند. هنگامی که پوست روی انگشتان یا انگشتان پا مکررا تاول و زخم ایجاد می کند، انگشتان یا انگشتان پا می توانند به هم متصل شوند. هنگامی که انگشتان پا به هم می پیوندند، راه رفتن دشوار می شود. اگر انگشتان دست و پای کودک شما به طور مکرر تاول می زند، می توانید اقدامات احتیاطی برای جلوگیری از اتصال آن ها به یکدیگر انجام دهید. افراد مبتلا به DEB همچنین می توانند به سرطان های کشنده پوست مبتلا شوند. این اتفاق به این دلیل رخ می دهد که سرطان پوست بسیار تهاجمی تر است، که درمان موفقیت آمیز سرطان را دشوار می کند.
•    اپیدرمولیز موضعی (JEB): هنگامی که JEB خفیف است، تاول معمولا تنها در دست ها، آرنج ها، زانوها و پاها ایجاد می شود. تاول تا 2 یا 3 ماهگی کاهش می یابد. JEB همچنین می تواند شدید باشد و تاول هایی در نواحی بزرگی از بدن یا دستگاه گوارش ایجاد شود. با التیام تاول ها، زخم ها ظاهر می شوند. این امر می تواند باعث اتصال انگشتان پا یا انگشتان به یکدیگر شود، اما انجام اقدامات احتیاطی می تواند خطر این اتفاق را کاهش دهد. عفونت، ریزش مو و مشکلات تنفسی نیز می تواند رخ دهد. هنگامی که خیلی شدید است، کودک مبتلا به JEB اغلب در طول سال اول زندگی می میرد.
•    سندرم کیندلر: این یک نوع بسیار نادر از EB است. از سال 1954 تنها حدود 100 مورد از سندرم کیندلر گزارش شده است. بیش ترین تعداد موارد شناخته شده در یک قبیله که در مناطق روستایی پاناما زندگی می کند، رخ داده است. در هنگام تولد، پوست به راحتی تاول می زند و به شدت به نور خورشید حساس است. با رشد کودک، تاول و حساسیت به نور خورشید کاهش می یابد. با کاهش این تاول ها، یک بیماری پوستی به نام پوکیلودرما ظاهر می شود. این بیماری باعث ایجاد لکه های تیره روی پوست می شود. در ابتدا، لکه های تیره تنها روی پوست ظاهر می شوند که کمی آفتاب می گیرند. پس از بلوغ، لکه های تیره در همه جای پوست ظاهر می شوند. در این مرحله، ممکن است رگ های خونی قابل مشاهده را نیز ببینید و پوست دست ها و پاها به شدت نازک می شود. همچنین پوست به قدری خشک و چروک می شود که دست ها و پاها شبیه پوست افراد مسن می شود (2).
-    اپیدرمولیز بولوسا آکوئیسیتا (EBA): بسیار نادر است، این نوع EB با انواع دیگر متفاوت است. تصور می شود این نوع EB یک بیماری خودایمنی باشد. هنگامی که فرد دچار یک بیماری خودایمنی می شود، سیستم ایمنی فرد بخشی از بدن را به عنوان مهاجم خارجی اشتباه می گیرد و به آن حمله می کند. هنگامی که فرد دچار EBA می شود، بدن به کلاژن بدن که در پوست و در سراسر بدن یافت می شود، حمله می کند و این حمله منجر به تاول می شود. بر خلاف انواع دیگر EB که از بدو تولد یا اندکی پس از آن آغاز می شوند، EBA معمولا در سنین 30 یا 40 سالگی آغاز می شود. تاول ها معمولا بر روی دست ها، زانوها، آرنج ها و مچ پا گسترش می یابند. تاول ها همچنین می توانند گسترده باشند و درون دهان، بینی یا چشم ها تشکیل شوند. با التیام تاول ها، برآمدگی های سفیدی به نام میلیا ممکن است ظاهر شوند. گاهی اوقات، زخم ایجاد می شود. تاول های داخل بدن معمولا باعث ایجاد زخم های شدید می شوند (3).

 

تشخیص

پزشک شما ممکن است اپیدرمولیز بولوزا را از ظاهر پوست تشخیص دهد. شما یا فرزندتان ممکن است نیاز به آزمایشاتی برای تایید تشخیص داشته باشید. آزمایشات ممکن است شامل موارد زیر باشد (4):
1.    بیوپسی برای نقشه برداری ایمونوفلورسانس: با این روش، نمونه کوچکی از پوست یا غشای مخاطی آسیب دیده برداشته شده و با میکروسکوپ مخصوص بررسی می شود. از نور منعکس شده برای شناسایی لایه های پوست درگیر استفاده می کند. این آزمایش همچنین مشخص می کند که آیا پروتئین های مورد نیاز برای رشد پوست موجود و سالم هستند یا خیر.
2.    آزمایش ژنتیک: با این آزمایش، تکنسین آزمایشگاه نمونه کوچکی از خون را می گیرد و آن را برای تجزیه و تحلیل DNA به آزمایشگاه می فرستد.
3.    تست قبل از تولد: خانواده هایی که سابقه اپیدرمولیز بولوزا دارند ممکن است بخواهند آزمایش های قبل از تولد و مشاوره ژنتیک را در نظر بگیرند.
درمان
در حال حاضر درمانی برای اپیدرمولیز بولوزا وجود ندارد، اما درمان می تواند به کاهش و کنترل علائم کمک کند. هدف از درمان نیز این است (5):
•    از آسیب های پوستی جلوگیری کنید
•    بهبود کیفیت زندگی
•    کاهش خطر ابتلا به عوارضی مانند عفونت و سو تغذیه

ژن درمانی

ژن درمانی در حال حاضر در مراحل اولیه توسعه است. اکتشافات و فناوری‌های جدید، مانند ویرایش ژن CRISPR-Cas9، نحوه ویرایش DNA و ژن‌ها را در سلول‌ها بسیار تسریع می‌کنند. با این حال، تغییر DNA در سلول های یک فرد کار ساده ای نیست. این فرآیند همچنین ممکن است خطرات جدی داشته باشد. اگر اضافه کردن یا ویرایش یک ژن اشتباه انجام شود، می تواند باعث سرطان شود، عوارض جدیدی اضافه کند و وضعیت فرد را بدتر کند. کارآزمایی‌های بالینی برای شناسایی خطرات درمان‌های جدید و اثبات اینکه آنها واقعاً مؤثر هستند، مهم هستند (5).

ژن درمانی و سلول درمانی

در بسیاری از موارد، سلول های بنیادی با ژن درمانی همراه می شوند. برای درمان های ژن EB، محققان می خواهند DNA سلول های بنیادی پوست را به جای سایر انواع سلول های پوست ویرایش کنند. این به این دلیل است که افزودن (یا ویرایش) یک ژن در سلول‌های بنیادی پوست باعث می‌شود که آن ژن به سایر سلول‌های اپیدرمی که سلول‌های بنیادی می‌سازند منتقل شود. این مهم زمانی است که تقریباً تمام کراتینوسیت های پوست ما هر 4 تا 5 هفته یکبار تعویض می شوند. علاوه بر این، سلول های بنیادی پوست به طور مداوم خود را تجدید می کنند، بنابراین هرگونه ویرایش DNA وارد شده به یک سلول بنیادی می تواند به طور بالقوه «دائمی» باشد (یا حداقل تا زمانی که سلول های بنیادی زنده می مانند) (5).

توصیه های عمومی (6):

بخش مهمی از برنامه درمانی کودک شما توصیه های عملی در مورد چگونگی جلوگیری از ضربه یا اصطکاک به پوست کودک شما برای کاهش دفعات تاول زدن خواهد بود. این توصیه ها بسته به نوع EB و شدت علائم کودک شما متفاوت خواهد بود. این توصیه ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:
•    راه نرفتن در مسافت های طولانی (این می تواند باعث ایجاد تاول در کف پای کودک شما شود)
•    اجتناب از ضربات، تماس های شدید و خراش های روزمره
•    اجتناب از مالیدن پوست کودک (شاید مجبور شوید روش بلند کردن کودکتان را تغییر دهید)
•    در هوای گرم تا حد امکان کودک خود را خنک نگه دارید
•    برای جلوگیری از تاول زدن از لباس هایی که محکم می بندند یا به پوست می مالند خودداری کنید
•    پوشیدن لباس های ساخته شده از پارچه های طبیعی، مانند پنبه (این به خنک نگه داشتن کودک شما نیز کمک می کند)
•    کفش‌های راحت را انتخاب کنید که به خوبی جا بیفتند و درزهای داخل آن برآمده نباشد
•    ممکن است کودک شما زمانی که در زمین بازی است مجبور باشد مراقبی داشته باشد و از انجام ورزش های تماسی اجتناب کند.
•    اما مهم است که از فعالیت بدنی یا تماس با کودکان دیگر به طور کلی اجتناب نکنند.
•    فیزیوتراپیست شما باید بتواند فعالیت هایی را توصیه کند که بعید است منجر به تاول شوند، مانند شنا.

مراقبت از پوست (6):

تیم درمانی شما می تواند در مورد مراقبت از پوست کودک شما مشاوره دهد.
برای مثال:
-    زمان و چگونگی سوراخ کردن تاول های جدید
-    نحوه مراقبت از زخم های به جا مانده از تاول و جلوگیری از عفونت
-    زخم ها را بدون پوشش بگذاریم یا از پانسمان استفاده کنیم
-    از چه نوع پانسمانی استفاده کنید، چگونه آنها را بمالید و بردارید و هر چند وقت یکبار آنها را عوض کنید
-    آیا از کرم های مرطوب کننده برای پوست کودک خود استفاده کنید

نکاتی برای التیام بهتر (6):

* معمولاً توصیه می شود که تاول های جدید با استفاده از یک سوزن استریل سوراخ شوند. پزشک شما می‌تواند سوزن‌های استریل را در اختیار شما قرار دهد.
* سوراخ کردن تاول ها از بزرگتر شدن آنها جلوگیری می کند. تاول‌های بزرگ می‌توانند زخم‌های بزرگ و دردناکی بر جای بگذارند که التیام آنها بیشتر طول می‌کشد.
* معمولا توصیه می شود برای محافظت از لایه های زیرین پوست، پوست را روی تاول قرار دهید.
* اگر زخم باز نیاز به پانسمان دارد، بهتر است از پانسمانی استفاده کنید که به پوست نمی چسبد و به راحتی قابل برداشتن است.
* برای نگه داشتن یک پانسمان نچسب در جای خود، ممکن است به شما توصیه شود که از یک پانسمان جورابی، پنبه ای یا بانداژ لوله ای استفاده کنید.
* از چسب زخم زدن منظم باید اجتناب شود.
عفونت ها (6):
زخم های باز یا تکه های خام پوست اغلب ممکن است عفونی شوند و نیاز به درمان دارند. علائمی که نشان می دهد ناحیه ای از پوست عفونی شده است عبارتند از:
-    گرما یا قرمزی اطراف ناحیه، اما قرمزی در پوست قهوه‌ای و سیاه سخت‌تر دیده می‌شود
-    ناحیه ای که چرک یا ترشح آبکی دارد
-    پوسته شدن روی سطح زخم
-    زخمی که التیام نمی یابد
-    یک رگه یا خط قرمز که از یک تاول دور می‌شود یا مجموعه‌ای از تاول‌ها
-    دمای بالا
اگر فکر می کنید فرزندتان عفونت پوستی دارد، در اسرع وقت به پزشک خود اطلاع دهید. در صورت درمان نشدن، عفونت پوستی اغلب می تواند به سرعت به سایر قسمت های بدن گسترش یابد، به خصوص با اشکال شدیدتر EB.
درمان عفونت های پوستی عبارتند از:
•    کرم ها یا پمادهای ضد عفونی کننده
•    کرم ها یا لوسیون های آنتی بیوتیک
•    قرص های آنتی بیوتیک
•    پانسمان های ویژه طراحی شده برای کمک به تحریک روند بهبودی

مسکن درد (6):

تاول ها و زخم ها می توانند دردناک باشند و فعالیت های ساده ای مانند حرکت و راه رفتن را دشوار کنند.
•    مسکن‌های بدون نسخه، مانند پاراستامول، ممکن است برای اشکال خفیف‌تر EB کافی باشند.
•    برای انواع شدیدتر EB، ممکن است به مسکن های قوی تری مانند مورفین نیاز باشد، چه برای درد پس زمینه یا برای روش هایی مانند پانسمان، تعویض یا حمام کردن.
•    به کودکان زیر 16 سال هرگز نباید آسپرین داده شود زیرا خطر کوچکی وجود دارد که می تواند باعث ایجاد یک بیماری جدی به نام سندرم ری شود.
•    برای انواع EB که باعث درد طولانی مدت می شوند، ممکن است به داروهای قوی تری مانند آمی تریپتیلین یا گاباپنتین نیاز داشته باشید.

تغذیه و انرژی (6):

اگر کودک شما تاول هایی در دهان خود داشته باشد، می تواند باعث مشکلاتی در تغذیه شود. تیم درمانی شما می تواند در مورد چگونگی غلبه بر مشکلات تغذیه به شما مشاوره دهد.
برای مثال:
-    تغذیه نوزاد یا شیرخوار با استفاده از سرنگ، قطره چکان یا "نوک پستان مصنوعی"
-    اضافه کردن مایع به غذای له شده برای آسان‌تر شدن قورت دادن آن (زمانی که کودک شما به اندازه کافی بزرگ شد تا مواد جامد را بخورد)
-    گنجاندن مقدار زیادی غذای نرم در رژیم غذایی فرزندتان
-    غذا را خیلی داغ سرو نکنید، زیرا ممکن است باعث ایجاد تاول بیشتر شود
-    اگر فرزند شما بزرگتر است، تیم درمانی شما می تواند در مورد رژیم غذایی او نیز به شما توصیه کند.
-    روند بهبودی نیازهای زیادی به بدن دارد و یک رژیم غذایی سالم برای کمک به التیام زخم های پوستی کودک و جلوگیری از سوء تغذیه بسیار مهم است.
-    همچنین ممکن است کودک شما به مکمل هایی به شکل نوشیدنی های حاوی شیر یا پودینگ هایی که سطوح پروتئین و کالری بالایی دارند نیاز داشته باشد.
-    اگر در آزمایش خون کمبود ویتامین ها، آهن یا روی وجود داشته باشد، ممکن است به مکمل های ویتامین، آهن یا روی نیز نیاز باشد. متخصص تغذیه شما می تواند در این مورد مشاوره دهد.
-    یبوست یک مشکل رایج برای کودکان مبتلا به EB است، به دلیل تاول در قسمت تحتانی است که باعث دردناک شدن مدفوع کردن می‌شود. همچنین یکی از عوارض جانبی برخی از انواع مسکن ها است. اگر کودک شما مرتباً یبوست را تجربه می کند، ممکن است از داشتن مکمل فیبر یا ملین سود ببرد.

عمل جراحی (6):

ممکن است برای درمان برخی از عوارضی که ممکن است در موارد شدید EB ایجاد شود، به جراحی نیاز باشد. انواع مختلف جراحی در زیر توضیح داده شده است:
•    اگر انگشتان دست و پای کودک شما با بافت زخم باهم ترکیب شده اند و اثر "میتوکندریایی" ایجاد کرده اند، ممکن است نیاز به جراحی برای جداسازی آن ها باشد.
•    اگر مری کودک شما (لوله‌ای که دهان و معده را به هم متصل می‌کند) بر اثر زخم تنگ شده است، ممکن است برای باز کردن آن نیاز به جراحی باشد. این کار با قرار دادن یک بالون در داخل مری و باد کردن آن برای پهن کردن ناحیه باریک انجام می شود.
•    اگر کودک شما کم وزن است به دلیل علائم EB که غذا خوردن را غیرممکن می کند، می توان از جراحی برای کاشت لوله تغذیه در شکم او استفاده کرد.
شیوه زندگی و درمان های خانگی
شما می توانید در خانه اقداماتی را برای مراقبت از تاول ها و جلوگیری از ایجاد تاول های جدید انجام دهید. با پزشک خود در مورد نحوه مراقبت از زخم ها و ارائه تغذیه خوب صحبت کنید (4).

مراقبت از تاول (4):

پزشک می تواند نحوه مراقبت صحیح از تاول ها را به شما نشان دهد و راه های پیشگیری از آنها را به شما توصیه کند. در مورد راه های ایمن برای تخلیه تاول ها قبل از بزرگ شدن بپرسید. در مورد محصولات توصیه شده برای مرطوب نگه داشتن مناطق آسیب دیده بپرسید. این به بهبود و جلوگیری از عفونت کمک می کند. به طور کلی این مراحل را انجام دهید:
1.    دست هایتان را بشویید: قبل از دست زدن به تاول ها یا تعویض پانسمان دست های خود را بشویید.
2.    درد را کنترل کنید: حدود 30 دقیقه قبل از تعویض پانسمان یا سایر روش‌های دردناک، کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان ممکن است یک داروی ضد درد با نسخه مصرف کنند. برای افرادی که به مسکن ها پاسخ نمی دهند، گزینه های دیگر شامل داروهای ضد تشنج مانند گاباپنتین است.
3.    روزانه پوست را تمیز کنید: برای تمیز کردن زخم، آن را به مدت 5 تا 10 دقیقه در محلول ملایم نمک و آب خیس کنید. گزینه های دیگر محلول های ملایم سرکه رقیق شده یا سفید کننده هستند. خیساندن باندهای چسبیده را شل می کند و به کاهش درد ناشی از تعویض باند کمک می کند. با آب ولرم بشویید.
4.    تاول های جدید را سوراخ کنید: این از گسترش آنها جلوگیری می کند. از یک سوزن استریل برای سوراخ کردن هر تاول جدید در دو نقطه استفاده کنید. اما سقف تاول را دست نخورده نگه دارید تا ضمن محافظت از پوست زیرین، تخلیه شود.
5.    پانسمان های درمانی را اعمال کنید: ژله نفتی یا سایر مرطوب کننده های غلیظ را روی یک باند نچسب (مپیلکس، تلفا، گاز وازلین) بمالید. سپس بانداژ را به آرامی روی زخم قرار دهید. در صورت نیاز بانداژ را با گاز رول شده محکم کنید.
6.    روزانه دست ها و پاهای تاول زده را بپیچید: در برخی از اشکال شدید این عارضه، بسته بندی روزانه به جلوگیری از انقباض و جوش خوردن انگشتان دست و پا کمک می کند. روکش های مخصوص و پانسمان های گازی برای این درمان مفید است.
7.    مراقب علائم عفونت باشید: اگر متوجه گرما، چرک یا خطوط منتهی شده از تاول شدید، با پزشک خود در مورد آنتی بیوتیک های تجویزی صحبت کنید.
8.    آن را خنک نگه دارید: تاول اغلب در اثر گرما و شرایط گرم بدتر می شود.

ثریا ساوج_واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل

  

1. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-overview
2. Penagos H, Jaen M, et al. “Kindler syndrome in native Americans from Panama: Report of 26 cases.” Arch Dermatol. 2004;140:939-44.
3. Seta V, Aucouturier F, et al. “Comparison of 3 type VII collagen (C7) assays for serologic diagnosis of epidermolysis bullosa acquisita (EBA).” J Am Acad Dermatol. 2016;74:1166-72.
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/epidermolysis-bullosa/diagnosis-treatment/drc-20361146
5. https://www.eurogct.org/epidermolysisbullosa#:~:text=For%20EB%20gene%20therapies%2C%20researchers,epidermis%20the%20stem%20cells%20make.
6. https://www.nhs.uk/conditions/epidermolysis-bullosa/treatment/