آزمایش در دوران پریود: بهترین زمان انجام آزمایش‌های هورمونی، آهن و پاپ اسمیر

پاسخ به نوع آزمایش بستگی دارد. برخی آزمایش‌های هورمونی، مانند FSH و استرادیول، معمولاً در روزهای مشخصی از چرخه قاعدگی انجام می‌شوند؛ اما برای بسیاری از آزمایش‌های دیگر، شروع قاعدگی به‌تنهایی مانع نمونه‌گیری نیست. در بعضی موارد نیز خونریزی قاعدگی می‌تواند بر تفسیر نتایج یا کیفیت نمونه اثر بگذارد.

در این مقاله، زمان مناسب انجام آزمایش‌های هورمونی، آزمایش خون و آهن و پاپ‌اسمیر را بررسی می‌کنیم و توضیح می‌دهیم پیش از نمونه‌گیری به چه نکاتی باید توجه کنید.

چرخه قاعدگی با تغییرات منظم هورمون‌هایی مانند  FSH، LH، استرادیول و پروژسترون همراه است. این تغییرات می‌توانند بر تفسیر برخی آزمایش‌ها اثر بگذارند؛ به همین دلیل، در بعضی آزمایش‌ها روز نمونه‌گیری نسبت به چرخه قاعدگی اهمیت دارد.

برای مثال، زمان انجام FSH و استرادیول در ارزیابی پایه عملکرد تخمدان اهمیت دارد، درحالی‌که آزمایش AMH معمولاً در هر روز چرخه قاعدگی قابل انجام است.  

بنابراین، انجام آزمایش خون در دوران قاعدگی به‌طور کلی ممنوع نیست؛ زمان مناسب نمونه‌گیری به نوع آزمایش، هدف از انجام آن و شرایط فرد بستگی دارد.

کدام آزمایش‌ها بیشتر به چرخه قاعدگی وابسته‌اند؟

جدول زیر خلاصه‌ای از مهم‌ترین آزمایش‌هایی است که ممکن است زمان انجام آن‌ها نسبت به چرخه قاعدگی اهمیت داشته باشد:

 

آزمایش‌های هورمونی و چرخه قاعدگی

آزمایش FSH و استرادیول را چه روزی از پریود انجام دهیم؟

در ارزیابی ذخیره تخمدانی، FSH و استرادیول پایه معمولاً در فاز فولیکولی اولیه و در روزهای ۲ تا ۴ چرخه قاعدگی اندازه‌گیری می‌شوند. اندازه‌گیری FSH به‌تنهایی نیز محدودیت‌هایی دارد و مقدار آن می‌تواند بین سیکل‌های مختلف تغییر کند؛ بنابراین تفسیر آن باید در کنار سایر اطلاعات بالینی و آزمایشگاهی انجام شود. استرادیول پایه نیز معمولاً همراه FSH اندازه‌گیری می‌شود. استرادیول به‌تنهایی آزمایش مناسبی برای غربالگری کاهش ذخیره تخمدانی نیست و بیشتر به تفسیر FSH کمک می‌کند.

روز اول چرخه، اولین روز خونریزی واقعی قاعدگی است؛ لکه‌بینی خفیف به‌تنهایی روز اول محسوب نمی‌شود. اگر قاعدگی نامنظم است یا قاعدگی ندارید، زمان نمونه‌گیری را پزشک تعیین می‌کند. مصرف داروهای هورمونی (مثل قرص‌های ضدبارداری) می‌تواند نتایج را تغییر دهد؛ پیش از آزمایش حتماً به پزشک و آزمایشگاه اطلاع دهید.

 

بهترین زمان انجام آزمایش LH چه زمانی است؟

LH  در تنظیم تخمک‌گذاری نقش دارد و در طول چرخه قاعدگی تغییر می‌کند. زمان درخواست و تفسیر LH به هدف آزمایش بستگی دارد؛ برای مثال، بررسی افزایش میانه‌سیکل LH می‌تواند در شناسایی نزدیک شدن به تخمک‌گذاری مورد استفاده قرار گیرد.

در ارزیابی پایه هورمونی (مثلاً در بررسی‌های مرتبط با سندروم تخمدان پلی‌کیستیک)، LH اغلب همراه FSH در فاز فولیکولی اولیه، یعنی روزهای ۲ تا ۴ چرخه، اندازه‌گیری می‌شود. اما برای بررسی اوج LH و نزدیک شدن به تخمک‌گذاری، زمان نمونه‌گیری به طول چرخه و هدف پزشک بستگی دارد؛ بنابراین برای همه کاربردهای LH نمی‌توان یک روز ثابت تعیین کرد.

 

آزمایش پروژسترون را چه روزی از سیکل انجام دهیم؟

پروژسترون در نیمه دوم چرخه (فاز لوتئال) افزایش می‌یابد. برای بررسی وقوع تخمک‌گذاری، نمونه‌گیری معمولاً در میانه فاز لوتئال انجام می‌شود، یعنی حدود ۷ روز پس از تخمک‌گذاری یا حدود یک هفته پیش از زمان مورد انتظار قاعدگی بعدی. در چرخه ۲۸ روزه این زمان تقریباً روز ۲۱ است، اما در چرخه‌های کوتاه‌تر یا طولانی‌تر تغییر می‌کند. در چرخه‌های نامنظم، زمان مناسب را باید پزشک با توجه به ردیابی تخمک‌گذاری تعیین کند.

 

آیا آزمایش AMH به روز خاصی از پریود نیاز دارد؟

هورمون آنتی‌مولرین یا AMH  یکی از شاخص‌های مورد استفاده در ارزیابی ذخیره تخمدانی است و برخلاف FSH و استرادیول پایه، وابستگی آن به روز مشخصی از چرخه قاعدگی کم است. بر اساس راهنمای  ASRM، AMH را می‌توان در هر نقطه از چرخه قاعدگی اندازه‌گیری کرد. با این حال، AMH  به‌تنهایی معادل «آزمایش باروری» نیست و نتیجه آن باید در کنار سن، سابقه بالینی و سایر یافته‌ها تفسیر شود.

مصرف قرص‌های ضدبارداری هورمونی ممکن است سطح AMH را اندکی کاهش دهد؛ مصرف دارو را به پزشک و آزمایشگاه اطلاع دهید.

 

پیش از آزمایش پرولاکتین چه نکاتی را رعایت کنیم؟

استرس، ورزش شدید، تحریک پستان و برخی داروها می‌توانند پرولاکتین را بالا ببرند. بسیاری از آزمایشگاه‌ها توصیه می‌کنند نمونه‌گیری صبح، حدود ۲ تا ۳ ساعت پس از بیدار شدن و پس از حدود ۳۰ دقیقه استراحت انجام شود، و در روز نمونه‌گیری از ورزش شدید و تحریک پستان پرهیز شود. اگر مقدار بالاتر از محدوده طبیعی باشد، پزشک ممکن است آزمایش را در شرایط استاندارد تکرار کند. درباره ناشتایی، دستور پزشک یا آزمایشگاه را رعایت کنید.

 

تستوسترون و  DHEA-S

این آزمایش‌ها ممکن است برای بررسی علائمی مانند افزایش موهای زائد، آکنه یا احتمال افزایش هورمون‌های آندروژنی درخواست شوند. زمان نمونه‌گیری، به‌ویژه برای تستوسترون، می‌تواند بر تفسیر نتیجه اثر بگذارد؛ بنابراین بهتر است دستور پزشک و شرایط نمونه‌گیری آزمایشگاه رعایت شود. تستوسترون ریتم روزانه دارد و بسیاری از آزمایشگاه‌ها نمونه‌گیری صبحگاهی را توصیه می‌کنند؛ در قاعدگی منظم معمولاً فاز فولیکولی اولیه ترجیح داده می‌شود. این آزمایش‌ها برای همه زنان و صرفاً به‌منظور بررسی ذخیره تخمدان ضروری نیستند و درخواست آن‌ها باید بر اساس هدف بالینی انجام شود.

 

آیا پریود بر آزمایش خون و ذخایر آهن اثر می‌گذارد؟

یکی از مهم‌ترین ارتباط‌های بالینی میان قاعدگی و آزمایش‌های خون، ارتباط آن با از دست دادن خون و آهن است. در افرادی که خونریزی قاعدگی شدید یا طولانی‌مدت دارند، از دست دادن مکرر خون می‌تواند به کاهش ذخایر آهن و در ادامه به کم‌خونی فقر آهن منجر شود. به همین دلیل، سابقه شدت و طول مدت خونریزی هنگام تفسیر CBC و بررسی وضعیت آهن اهمیت دارد.

قاعدگی به‌خودی‌خود مانع انجام CBC نیست. خونریزی شدید یا طولانی‌مدت می‌تواند خطر کمبود آهن و کم‌خونی را افزایش دهد. پزشک بر اساس علائم، سابقه خونریزی و نتایج اولیه ممکن است بررسی‌های تکمیلی مانند فریتین یا سایر آزمایش‌های مرتبط با آهن را درخواست کند. صرف‌نظر از روز چرخه، در صورت خونریزی شدید یا علائم کم‌خونی، ارزیابی پزشکی را به تعویق نیندازید.

 

آمادگی برای آزمایش آهن:

 آهن سرم نوسان روزانه و حتی طی روز قابل‌توجهی دارد (معمولاً صبح بالاتر است) و مصرف قرص آهن یا مولتی‌ویتامین حاوی آهن در روزهای قبل می‌تواند نتیجه را موقتاً بالا ببرد. بسیاری از آزمایشگاه‌ها نمونه‌گیری صبح و ناشتا را توصیه می‌کنند؛ درباره قطع موقت مکمل آهن (معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل) از پزشک یا آزمایشگاه راهنمایی بگیرید. آهن سرم به‌تنهایی برای تشخیص کمبود آهن کافی نیست. فریتین کمتر از آهن سرم تحت تأثیر مصرف اخیر آهن قرار می‌گیرد، اما چون پروتئین فاز حاد است، در عفونت یا التهاب می‌تواند بالاتر از مقدار واقعی باشد و پزشک ممکن است آن را همراه شاخص‌های التهابی تفسیر کند.

 

آیا CRP در طول چرخه قاعدگی تغییر می‌کند؟

CRP یکی از شاخص‌های التهاب است و برخی مطالعات، تغییراتی در سطح آن در مراحل مختلف چرخه قاعدگی گزارش کرده‌اند. با این حال، نتایج مطالعات از نظر میزان و الگوی این تغییرات کاملاً یکسان نیستند.

مطالعاتی مانند BioCycle تغییر معنی‌دار CRP را در طول چرخه گزارش کرده‌اند، در حالی که مطالعات دیگر الگوهای متفاوتی نشان داده‌اند.

یک مرور نظام‌مند جدید نیز نشان داده است که CRP از نظر تغییرات درون‌فردی دارای نوسان قابل‌توجهی است، هرچند این نوسان صرفاً به چرخه قاعدگی محدود نمی‌شود.

بنابراین، برای انجام معمول CRP نمی‌توان یک روز خاص از چرخه را به‌عنوان زمان ممنوع یا نامناسب برای همه افراد تعیین کرد. با این حال، در مطالعات پژوهشی که تغییرات دقیق نشانگرهای التهابی بررسی می‌شود، مرحله چرخه قاعدگی می‌تواند به‌عنوان یک عامل مؤثر در طراحی و تفسیر مطالعه در نظر گرفته شود.

 

آیا آزمایش‌های انعقادی در دوران قاعدگی قابل انجام هستند؟

برخی عوامل انعقادی و متغیرهای هموستاز ممکن است در طول چرخه قاعدگی تغییر کنند، اما این تغییر برای همه آزمایش‌ها و همه افراد یکسان نیست.

یک مرور نظام‌مند درباره متغیرهای هموستاز در چرخه طبیعی قاعدگی نشان داد که برای بسیاری از عوامل، تغییر چرخه‌ای قابل‌توجهی مشاهده نشده است؛ اگرچه در برخی مطالعات تغییراتی، به‌ویژه در فاز قاعدگی و فولیکولی اولیه، گزارش شده است.

بنابراین، نمی‌توان به‌طور کلی گفت آزمایش‌های انعقادی در دوران قاعدگی نباید انجام شوند. اگر آزمایش با هدف بررسی یک اختلال خونریزی یا ارزیابی یک مشکل خاص درخواست شده باشد، زمان نمونه‌گیری باید با توجه به هدف تشخیصی و نظر پزشک تعیین شود. در صورت بررسی اختلال خونریزی، سابقه خونریزی شدید از شروع قاعدگی یا احتمال بیماری انعقادی، زمان نمونه‌گیری و تفسیر نتیجه باید با نظر پزشک انجام شود.

آیا آزمایش ادرار در دوران پریود قابل انجام است؟

 خون قاعدگی ممکن است وارد نمونه ادرار شود و باعث مثبت کاذب گلبول قرمز (و گاهی پروتئین) شود و تفسیر را دشوار کند. اگر تعویق ممکن است، بهتر است آزمایش ادرار یا کشت ادرار پس از پایان خونریزی انجام شود. اگر علائم عفونت ادراری دارید، آزمایش را به تعویق نیندازید؛ به آزمایشگاه اطلاع دهید که در دوران قاعدگی هستید تا نحوه صحیح نمونه‌گیری (نمونه میان‌جریان تمیز) را توضیح دهند.

 

 

بهترین زمان آزمایش‌های مرتبط با ناباروری

زمان نمونه‌گیری برخی آزمایش‌های هورمونی در ارزیابی ناباروری اهمیت بیشتری دارد:

●        FSH  و استرادیول: معمولاً در روزهای ۲ تا ۴ سیکل اندازه‌گیری می‌شوند.

●        LH: معمولاً همراه FSH در روزهای ۲ تا ۴ سیکل برای ارزیابی پایه هورمونی؛ در سایر کاربردها (مثل ردیابی تخمک‌گذاری) زمان بسته به هدف پزشک تعیین می‌شود.

●        پروژسترون: حدود ۷ روز پس از تخمک‌گذاری (یک هفته پیش از قاعدگی مورد انتظار).

●        AMH: تقریباً در هر روز سیکل قابل اندازه‌گیری است.

●        پرولاکتین: بهتر است نمونه‌گیری در شرایط آرام و با توجه به عوامل مؤثر بر نتیجه انجام شود.

●        تستوسترون و DHEA-S : در صورت وجود علائم یا شواهد بالینی افزایش آندروژن‌ها ممکن است درخواست شوند.

 

نکته مهم این است که ارزیابی ذخیره تخمدانی با ارزیابی باروری یکسان نیست. آزمایش‌هایی مانند FSH، استرادیول و AMH اطلاعاتی درباره ذخیره تخمدانی ارائه می‌کنند، اما به‌تنهایی نمی‌توانند احتمال بارداری طبیعی را پیش‌بینی کنند.

 

آیا می‌توان در دوران پریود آزمایش پاپ‌اسمیر انجام داد؟

غربالگری دهانه رحم می‌تواند شامل Pap test، آزمایش HPV یا هر دو باشد. وجود خون در نمونه می‌تواند ارزیابی سلول‌ها را دشوار کند و بر کیفیت یا دقت نمونه اثر بگذارد.

کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا  (ACOG)، یکی از انجمن‌های تخصصی پزشکی در زمینه سلامت زنان، توضیح می‌دهد که غربالگری دهانه رحم ممکن است در دوران قاعدگی نیز انجام شود؛ اما بهتر است، در صورت امکان، برای زمان دیگری برنامه‌ریزی شود، زیرا خون قاعدگی می‌تواند بر دقت ارزیابی نمونه اثر بگذارد. بنابراین، اگر امکان انتخاب زمان وجود دارد، بهتر است نمونه‌گیری خارج از دوران خونریزی انجام شود. اگر خونریزی دارید و نوبت غربالگری شما نزدیک است، پیش از لغو یا جابه‌جایی نوبت با مرکز نمونه‌گیری مشورت کنید.

نکات قابل توجه قبل از نمونه‌گیری: برای بالا رفتن کیفیت نمونه، معمولاً توصیه می‌شود ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از آزمایش از نزدیکی جنسی، شست‌وشوی واژن و استفاده از کرم، ژل یا شیاف واژینال خودداری کنید، مگر پزشک خلاف آن را گفته باشد.

خونریزی خفیف ممکن است مانع نمونه‌گیری نباشد، اما در خونریزی شدید معمولاً زمان دیگری انتخاب می‌شود. خونریزی غیرمعمول (مثلاً بعد از نزدیکی یا بین دو قاعدگی) را نباید به‌خاطر نوبت غربالگری به تعویق انداخت؛ به پزشک مراجعه کنید.

پرسش های متداول (FAQ):

آیا می‌توان هنگام پریود آزمایش خون داد؟

بله. قاعدگی به‌طور کلی مانع انجام آزمایش خون نیست. با این حال، برای برخی آزمایش‌های هورمونی مانند FSH و استرادیول، روز مشخصی از سیکل اهمیت دارد و در آزمایش‌های مرتبط با آهن نیز شدت خونریزی باید در تفسیر نتیجه در نظر گرفته شود.

FSH  و LH را چه روزی از سیکل انجام دهیم؟

برای ارزیابی پایه هورمونی، FSH، استرادیول و معمولاً LH در روزهای ۲ تا ۴ سیکل اندازه‌گیری می‌شوند. برای کاربردهای دیگر LH (مثل ردیابی تخمک‌گذاری)، زمان به هدف پزشک بستگی دارد.

آیا آزمایش AMH در دوران پریود قابل انجام است؟

بله. AMH وابستگی کمی به روز چرخه دارد و معمولاً در هر روز سیکل قابل اندازه‌گیری است.

آزمایش پروژسترون روز چندم سیکل انجام می‌شود؟

حدود ۷ روز پس از تخمک‌گذاری، یعنی حدود یک هفته پیش از قاعدگی مورد انتظار.

آزمایش‌های روز دوم و سوم پریود شامل چه آزمایش‌هایی می‌شود؟

برای ارزیابی پایه ذخیره تخمدان، آزمایش‌های FSH و استرادیول (E2) معمولاً در روزهای دوم تا چهارم چرخه قاعدگی انجام می‌شوند. LH نیز معمولاً همراه FSH در همین روزها، بسته به نظر پزشک، درخواست می‌شود. روز اول چرخه معمولا اولین روز خونریزی قاعدگی محسوب می‌شود.

آزمایشات قبل از بارداری را در چه روزی از سیکل قاعدگی باید انجام داد؟

همه آزمایش‌های پیش از بارداری به روز مشخصی از چرخه قاعدگی وابسته نیستند. زمان انجام آزمایش به نوع تست و هدف بررسی بستگی دارد. برای مثال، برخی آزمایش‌های هورمونی باید در روزهای مشخصی از چرخه انجام شوند، اما برای سایر آزمایش‌ها ممکن است چنین محدودیتی وجود نداشته باشد. بهتر است زمان نمونه‌گیری را بر اساس درخواست پزشک و دستورالعمل آزمایشگاه تعیین کنید.

 

آیا آزمایشات دوران پریود نیاز به ناشتایی دارند؟

قاعدگی و ناشتایی دو موضوع جداگانه هستند و شرایط ناشتا بودن به نوع آزمایش بستگی دارد.

آیا مصرف دارو و مکمل ها می توانند بر نتیجه آزمایش های هورمونی تاثیر بگذارند؟

دارو های هورمونی و مکمل ها به خصوص مصرف بیوتین (ویتامین B7) باید به پزشک و آزمایشگاه اطلاع داده شود. بیوتین می‌تواند در بعضی روش‌های آزمایشگاهی باعث نتیجه کاذب بالا یا پایین شود. میزان تداخل به دوز مصرفی و روش آزمایش وابسته است؛ بنابراین نباید برای همه افراد یک مدت قطع یکسان توصیه کرد. مخاطب باید مصرف مکمل را به پزشک و آزمایشگاه اطلاع دهد و بدون نظر پزشک دارو یا مکمل ضروری را قطع نکند.

آیا برای انجام آزمایش‌های هورمونی باید حتماً ناشتا باشیم؟

ناشتایی به نوع آزمایش بستگی دارد و برای همه آزمایش‌های هورمونی یکسان نیست. دستور پزشک و راهنمای آماده‌سازی آزمایشگاه را رعایت کنید.

آیا می‌توان در روز اول پریود آزمایش خون داد؟

بستگی به نوع آزمایش دارد. برای بسیاری از آزمایش‌های خون، شروع قاعدگی به‌تنهایی مانع نمونه‌گیری نیست؛ اما زمان انجام بعضی آزمایش‌های هورمونی اهمیت دارد. بهتر است دستور پزشک و راهنمای آزمایشگاه را بررسی کنید.

آیا آزمایش FSH را می‌توان در روز پنجم پریود انجام داد؟

زمان مناسب به هدف آزمایش بستگی دارد. برای ارزیابی پایه عملکرد تخمدان، FSH  و استرادیول معمولاً در روزهای دوم تا چهارم چرخه اندازه‌گیری می‌شوند. اگر آزمایش در روز دیگری درخواست شده است، زمان آن را با پزشک هماهنگ کنید.

 

 

جمع‌بندی

چرخه قاعدگی می‌تواند بر برخی آزمایش‌های هورمونی و بعضی شاخص‌های آزمایشگاهی اثر بگذارد، اما این اثر برای همه آزمایش‌ها یکسان نیست.

در ارزیابی ذخیره تخمدانی،FSH  و استرادیول (و معمولا LH) در روزهای ۲ تا ۴ سیکل اندازه‌گیری می‌شوند، در حالی که  AMH تقریباً در هر روز سیکل قابل اندازه‌گیری است. برای بررسی تخمک‌گذاری نیز پروژسترون معمولاً حدود یک هفته پیش از قاعدگی مورد انتظار اندازه‌گیری می‌شود.

از سوی دیگر، در CBC و بررسی وضعیت آهن، اهمیت اصلی با شدت و تداوم خونریزی قاعدگی ارتباط دارد. درباره CRP و برخی عوامل انعقادی نیز تغییرات چرخه‌ای در مطالعات گزارش شده، اما نمی‌توان برای همه افراد یک زمان نامناسب یا ممنوع تعیین کرد.

در نهایت، بهترین زمان انجام هر آزمایش باید بر اساس نوع تست، هدف تشخیصی، روز چرخه و شرایط فرد تعیین شود.

یک نکته مهم

اگر آزمایشی با هدف بررسی ناباروری، اختلالات هورمونی، کم‌خونی یا یک بیماری خاص درخواست شده است، زمان نمونه‌گیری را بر اساس توصیه پزشک یا دستورالعمل آزمایشگاه تنظیم کنید؛ زیرا زمان مناسب ممکن است با توجه به هدف آزمایش متفاوت باشد.

آزمایشگاه نوبل

برای انجام آزمایش‌های هورمونی، بررسی وضعیت آهن، CBC  و سایر آزمایش‌های تشخیصی، رعایت شرایط صحیح نمونه‌گیری و زمان‌بندی مناسب می‌تواند به تفسیر دقیق‌تر نتایج کمک کند. در صورت داشتن برگه درخواست آزمایش، می‌توانید برای اطلاع از شرایط نمونه‌گیری و زمان مناسب انجام تست‌ها با آزمایشگاه نوبل در ارتباط باشید.

هزینه آزمایش‌:

 هزینه آزمایش به نوع آزمایش، تعرفه مصوب و شرایط پوشش بیمه بستگی دارد. برای اطلاع از هزینه و شرایط انجام آزمایش، با آزمایشگاه تماس بگیرید یا از مسیرهای رسمی اطلاع‌رسانی آزمایشگاه استفاده کنید:

اصفهان، سه راه حکیم نظامی، تلفن تماس: 360007 ، همه روزه حتی روزهای تعطیل ساعت 05:30 صبح الی 12 شب

منابع

ASRM. Testing and interpreting measures of ovarian reserve. Fertil Steril. 2015.

ASRM. Fertility evaluation of infertile women. Fertil Steril. 2021.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Cervical Cancer Screening " https://www.acog.org/womens-health/faqs/cervical-cancer-screening".

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Heavy Menstrual Bleeding.

NICE NG88. Heavy menstrual bleeding (2018).

Knol HM et al. Haemostatic variables during normal menstrual cycle. Thromb Haemost. 2012.

Gough A, et al. Within-subject variation of C-reactive protein and high-sensitivity C-reactive protein: A systematic review and meta-analysis. 2024.

Gaskins AJ et al. BioCycle Study. Am J Epidemiol. 2012.

Melmed S et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: Endocrine Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011.

WHO. Guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status (2020).

FDA Safety Communication on biotin interference with lab tests (2019).