پری ‌اکلامپسی

پری ‌اکلامپسی(مسمومیت حاملگی):
پری-اکلامپسیا ( Pre-eclampsia) یکی از عوارض دوران بارداری و یک اختلال چندارگانی است که در 7-5 درصد از حاملگی‌ها در کشورهای غربی رخ می‌دهد. این بیماری یکی از علت‌های مهم مرگ و میر مادران باردار می‌باشد که منجر به بروز عوارض شدید در مادر باردار و جنین می گردد. این عارضه بعد از هفته ی بیستم بارداری رخ می‌دهد و با فشار خون سیستولیک بیشتر از ۱۴۰ میلی‌متر جیوه یا دیاستولیک بیشتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه که معمولاً همراه با پروتئینوری است؛ تشخیص داده می‌شود. این بیماری در صورت عدم درمان می تواند منجر به تشنج شود که به عنوان اکلامپسی شناخته می‌شود؛ در این حالت بایستی حاملگی پایان پذیرد.
علل پری ‌اکلامپسی:
علت اصلی پری-اکلامپسیا ناشناخته است و تنها راه قطعی درمان آن پایان دادن به حاملگی و خارج کردن جنین و جفت می‌باشد. با این وجود علل احتمالی زیر مطرح شده‌است:
● عدم خون رسانی کافی به رحم مادر باردار
● صدمه به جدار عروق
● اختلال در سیستم ایمنی
● رژیم غذایی نامناسب
● وجود پروتین در ادرار
انواع پری-اکلامپسیا:
پری-اکلامپسیا دارای دو نوع خفیف و شدید است. نوع شدید با فشار خون سیستولی ۱۶۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر و فشار خون دیاستولی ۱۱۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر، پروتئینوری دو مثبت یا بیشتر، کراتینین بالا، افزایش در آنزیم‌های کبدی و سردرد، ادم ریوی، درد ناحیه فوقانی شکم، اختلال بینایی و ترومبوسیتوپنی مشخص می‌شود.
پری اکلامپسی خفیف:
● فشارخون سیستولی کمتر از 160 میلیمتر جیوه
● فشارخون دیاستولی کمتر از 110 میلیمتر جیوه
● وجود یا عدم وجود پروتئینوری
● فقدان سردرد، درد اپیگاستر، اختلالات بینایی، اولیگوری و تشنج
● کراتینین سرم نرمال
● فقدان ترومبوسیتوپنی
● افزایش ناچیز ترانس آمینازهای سرم
● فقدان محدودیت رشد جنین
● فقدان ادم ریه
علائم و نشانه‌ها:
پری ‌اکلامپسی معمولاً نشانه هشداردهنده‌ای ندارد و اغلب تنها راه تشخیص آن‌ها اندازه‌گیری فشار خون و بررسی نتیجه آزمایش ادرار است. اما علائم زیر می‌تواند به دلیل پری ‌اکلامپسی ایجاد شود:
● سردرد شدید
● استفراغ شدید
● مشکلات بینایی
● درد در ناحیه ی زیر دنده
● ورم ناگهانی در صورت و دست
خطرات:
خطرت احتمالی این مشکل در دوران بارداری و در صورت درمان نشدن می‌تواند به شکل‌های زیر باشد:
● سکته مغزی
● درست عمل نکردن کلیه و کبد
● مشکلات انعقاد خون
● زایمان زودرس
● مرگ جنین
● تجمع مایع در ریه
● تشنج
عوامل افزایش خطر:
سابقه ابتلای به پری-اکلامپسیا (قوی‌ترین عامل خطر)
وجود دیابت قبل از بارداری
اولین بارداری
دوقلویی
سن بالای ۴۰ سال در مادران
فشار خون بالای ۱۳۰ میلی‌متر جیوه در اولین نوبت ویزیت
درمان:
درمان رایج پری-اکلامپسیا خفیف یا مسمومیت حاملگی کنترل فشار خون، رژیم غذایی مناسب و تجویز سولفات منیزیم است.
پیشگیری:
برای پیشگیری از ابتلا به پری اکلامپسی می‌توانید موارد زیر را جدی‌تر بگیرید:
کاهش وزن برای باردار شدن
رژیم غذایی صحیح و سالم
انجام آزمایش‌های بارداری
اهمیت به مراقبت‌های بارداری
با استفاده از آسپرین با دوز ۸۰ میلی‌گرم روزانه می‌توان از پره‌اکلامپسی جلوگیری کرد.
پری ‌اکلامپسی بعد از زایمان:
پری ‌اکلامپسی پس از زایمان نیز وجود دارد که یک عارضه نادر است و اغلب با اندازه‌گیری فشار خون بالا و وجود پروتئین اضافی در ادرار مادر پس از زایمان تشخیص داده می‌شود. اغلب موارد پره‌اکلامپسی پس از زایمان طی مدت ۴۸ ساعت بعد از زایمان ایجاد می‌شود. پری اکلامپسی پس از زایمان باید فوراً درمان شود، چون در صورت درمان نشدن می‌تواند منجر به تشنج و عوارض جدی دیگری برای خانمی که زایمان کرده‌است شود.
تست های تشخیصی جهت انجام پری ‌اکلامپسی:
تغییرات حجم خون و فاکتورهای انعقادی:
غلظت خون از نشانه های اصلی پری-اکلامپسی میباشد. در افراد مبتلا به اکلامپسی، هیپرولمی طبیعی شدیدا کم است یا اصلا بوجود نمی آید. این غلظت خون ناشی از انقباض عروقی ژنرالیزه است که به علت فعال شدن آندوتلیوم و نشت پلاسما به داخل فضای بینابینی رخ میدهد.تجویز مقادیر زیاد مایعات در جهت جبران خون از دسترفته در زایمان بسیار حساس میباشد. تغییرات انعقادی و اختلالات هماتولوژیک در پری اکلامپسی عبارتند از:
.ترومبوسیتوپنی :
پلاکت کمتر از 100 هزار در میکرولیتر که نشانگر بیماری شدید است
با کاهش تعداد پلاکت، میزان موربیدیته و مرگ و میر مادر و جنین افزایش مییابد.
اقدام به زایمان جهت درمان، عاقلانه است.
بعد زایمان در روز اول تعداد پلاکت همچنان کاهش دارد و در طی 9 تا 5 روز به حد طبیعی میرسد.
در سندرم هلپ، تعداد پلاکت بعد زایمان همچنان کاهش مییابد.
در زنان مبتلا به پری اکلامپسی، ترومبوسیتوپنی شدید در جنین یا نوزاد بوجود نمیآید.
 
تغییر در سطح پلاسمایی برخی از فاکتورهای انعقادی:
کاهش سطح پلاسمایی فاکتور 8 ،افزایش میزان فیبرینولیپیدهای A و B ،افزایش محصولات تجزیه فیبرین، کاهش میزان پروتئینهای تنظیمی آنتی ترومبین 3و پروتئین های C و S).
تغییرات در اشکال اریتروسیتها:
ناهنجـاری اریتروسیت ها با تغییر ترکیبات لیپیدی پلاسما در ارتباط میباشد. در پری اکلامپسی غلظت لیپید افزایش میابد .افزایش غلظت لیپیدهای پلاسما با افزایش غلظت لیپید غشـاء RBC همراه است که باعث شکنندگی غشاء RBC و حساسیت آن در برابر اکسیداسیون میشود.
همولیز:
پری اکلامپسی شدید، با شواهد همولیز همراه است که با افزایش میزان سرمی لاکتات دهیدروژناز میتوان شدت آنرا تاحدودی برآورد کرد.همولیز میکروآنژیوپاتیک که در اثر گسیختگی آندوتلیوم همراه با چسبیدن پلاکتها و رسوب فیبرین بوجود میآید، یکی از علل این اختلال میباشد.
سیستم آندوکرین و تغییرات مایع و الکترولیت:
● در بارداری طبیعی میزان پلاسمایی رنین، آنژیوتانسین II ،آنژیوتانسین 1-7 افزایش مییابد. در بارداری با پری کلامپسی، علی رغم کاهش حجم خون، میزان این مواد کاهش چشمگیری دارد، اما باز هم بیشتر از زمان غیر بارداری است.
● در زنان مبتلا به پری اکلامپسی، ترشح پپتید ناتریورتیک دهلیزی افزایش مییابد
● افزایش حجم مایع خارج سلولی که احتمالا ناشی از آسیب آندوتلیوم است و به صورت ادم تظاهر پیدا میکند، در زنان مبتلا به پری اکلامپسی شدید بسیار بیشتر از زنان باردار طبیعی است.
● غلظت الکترولیتها در زنان مبتلا به پری اکلامپسی نسبت به زنان باردار طبیعی، افزایش چشمگیری ندارد، مگر در موارد درمان دیورتیکی شدید
● غلظت بیکربنات سرم و PHسرم به دنبال تشنج در اکلامپسی کاهش پیدا میکند.
کلیه و تغییرات آناتومیک آن:
در افراد مبتلا به پری اکلامپسی، تغییرات برگشت پذیر آناتومیک و پاتوفیزیولوژیک رخ میدهد.
پرفیوژن کلیوی و فیلتراسیون گلومرولی که در بارداری طبیعی افزایش دارند، در افراد مبتلا به پری اکلامپسی کاهش مییابد
کاهش فیلتراسیون گلومرولی احتمالا ناشی از افزایش مقاومت شریانچه آوران کلیه است که ممکن است به 5 برابر برسد.
کاهش فیلتراسیون باعث میشود میزان کراتینین سرم افزایش یابد ( 1 میلیگرم در میلیلیتر و یا بیشتر). مقادیر غیرطبیعی کراتینین، بعد زایمان در طی 72 روز یا بیشتر به مقادیر نرمال برمیگردد.
در اکثر زنان مبتلا به پری اکلامپسی، غلظت سدیم ادرار افزایش مییابد
مایع درمانی داخل وریدی شدید در زنان مبتلا به اولیگوری اندیکاسیون ندارد، مگر اینکه علت کاهش برونده ادرار خونریزی و یا تب بالا باشد.
به علت افزایش بازجذب لوله ای کلسیم، کاهش دفع ادراری کلسیم در افراد مبتلا به پری اکلامپسی رخ میدهد.
گلومرول ها حدود 02 %بزرگ میشوند و سلولهای آندوتلیال متورم میشوند.
پروتئینوری برای تایید پری اکلامپسی- اکلامپسی بکار میرود، اما گاها در این افراد با تاخیر بروز میکند و برخی از زنان قبل بروز پروتئینوری، زایمان میکنند و یا دچار تشنج اکلامپتیک میگردند.
درجاتی از نارسایی کلیه که از نظر بالینی آشکار هستند در تمام موارد در اثر وجود همزمان هیپوتانسیون هموراژیک ایجاد میشوند. این حالت در موارد خونریزی شدید زایمانی که در آنها جایگزینی کافی خون صورت نگرفته است، دیده میشود.
در موارد نادر، نکروز غیرقابل برگشت قشر کلیه رخ میدهد.
کبد و تغییرات آن:
از دیدگاه علمی درگیری کبد در پری اکلامپسی در برخی حالات اهمیت بالینی دارد.
درگیری علامت دار کبد نشانه های از بیماری شدید درنظر گرفته میشود.
درگیری کبد با درد و حساسیت متوسط تا شدید. در اکثر این زنان میزان سرمی ترانس آمینازها نیز افزایش مییابد. اما گاها با وجود انفارکتوس زیاد کبدی، بیماری از نظر بالینی زیاد چشمگیر نیست.

تشدید انفارکتوس کبدی ناشی از پری اکلامپسی، دراثر هیپوتانسیون ناشی از خونریزی زایمانی که سبب نارسایی کبدی شود، اصطلاحا شوک کبدی نامیده میشود.
افزایش بدون علامت میزان سرمی ترانس آمینازهای کبدی ALT و AST شاخص پری اکلامپسی شدید است.
میزان افزایش ترانس آمینازهای سرم بندرت به بیش از 500 واحد در لیتر میرسد. اما در برخی زنان مقادیر تا حد بیش از 2000 واحد در لیتر نیز گزارش شده است.
میزان سرمی این آنزیم ها ارتباط معکوسی با تعداد پلاکتها دارد و هر دوی این مقادیر در روز بعد زایمان به حد طبیعی میرسد.
انفارکتوس هموراژیک کبد:
در صورت تداوم، انفارکتوس سبب تشکیل هماتوم کبدی میشود و گسترش هماتوم نیز ممکن است سبب ایجاد هماتوم زیرکپسولی شود که احتمال پارگی آن وجود دارد.شناسایی این هماتوم ها با CT یا MRIمیباشد. هماتوم های پاره نشده شایعتر از حالاتی است که به صورت علایم بالینی مورد شک قرار میگیرد.
درمان :
درمان در صورت وجود خونریزی جراحی است و در غیاب خونریزی معمولا نظارت و اقدامات محافظه کارانه است. در موارد نادر جهت درمان قطعی و نجات جان مادر پیوند کبد ضرورت پیدا میکند.تشخیص افتراقی تغییرات کبدی ناشی از پری اکلامپسی و کبد چرب حاملگی حائز اهمیت است. کبد چرب حاملگی در اواخر دوران بارداری آغاز میشود و اغلب با هیپرتانسیون، افزایش میزان ترانس آمینازهای سرمی، افزایش کراتینین و ترومبو سیتوپنی همراه است.
سندرم HELLP:
سندرم HELLP مجموعه همولیز، نکروز سلولهای کبد همراه با افزایش میزان ترانس آمینازهای سرم( و ترومبوسیتوپنی احتمال هماتوم و پارگی کبد در صورت تشخیص این سندرم افزایش می یابد. در زنان مبتلا به پری اکلامپسی همراه با سندرم HELLP در مقایسه با زنان فاقد این یافته ها، پیامدهای نامطلوب تری دیده میشود.
تست های پیشگویی کننده وقوع سندرم پری اکلامپسی:
بررسی مقاومت عروقی و پرفیوژن جفت:
در اتیولوژی پری اکلامپسی تهاجم تروفوبلاستیک ناکامل به عروق رحم است در روند لانه گزینی طبیعی با تهاجم تروفوبلاست های داخل عروقی به شرایین اسپیرال رحم، این سلول ها جایگزین پوشش اندوتلیال و عضلانی عروق می شوند و قطر عروق را افزایش می دهند بدین ترتیب در بارداری طبیعی امپدانس جریان خون شریان رحمی با ادامه بارداری کاهش می یابد و این تغییر ناشی از تبدیل شرایین اسپیرال به عروق با مقاومت پایین است .
عملکرد اندوکرین واحد جنینی- جفتی:
گنادوتروپین کوریونی انسانی، آلفا فتوپروتئین، استریول، اینهیبین، اکتیوین A ،پروتئین جفتی 13 ،هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین، پروتئین A مرتبط با بارداری، دیس اینتگرین A اگرچه این تستها برای پیشگویی هیپرتانسیون مشهور شده اند، اما هیچ یک از نظر بالینی برای تشخیص این مشکل سودمند نیستند.
تستهای عملکرد کلیه:
1)اسیداوریک سرم: از اولین تظاهرات آزمایشگاهی پری اکلامپسی، هیپراوریسمی است.  سنجش کلسیم - کالیکرئین ادرار- میکرو آلبومینوری- میکروترانسفرینوری-(N استیل بتا گلوکزآمینیداز- سیستاتین -C پودوسیتوری
اختلال عملکرد اندوتلیوم و استرس اکسیداتیو:
فعال شدن آندوتلیوم و التهاب از عوامل اصلی در پاتوفیزیولوژی سندرم پری اکلامپسی هستند. ترکیبات یافت شده در گردش خون زنان مبتلا به پری اکلامپسی که از نظر ارزش پیشگویی مورد بررسی قرار گرفته اند، عبارتند از:
فیبرونیکتینها: این گلیکوپروتئینهای دارای وزن مولکولی زیاد، به دنبال آسیب آندوتلیال و ماتریکس خارج سلولی آزاد میشوند.
فعال شدن انعقاد: ترومبوسیتوپنی و اختلال عملکرد پلاکتها از ویژگیهای اصلی پری اکلامپسی هستند. فعال شدن پلاکتها سبب افزایش تخریب و کاهش تعداد آنها میشود و به علت نارس بودن پلاکتهای موجود، میانگین حجم پلاکتی افزایش مییابد.استرس اکسیداتیو افزایش میزان پراکسیدهای لیپیدی همراه با کاهش فعالیت آنتی اکسیدان، سبب شده است بتوان از شاخصهای استرس اکسیداتیو برای پیشگویی پری اکلامپسی استفاده کرد.
Cell free DNA:
تعیین مقدار DNA جنین عاری از سلول هنوز برای اهداف پیشگویی سندرم پری اکلامپسی سودمند نیست.
مارکرهای پروتئومیک، متابولیک و ترانس کریپتومیک:
طبق مطالعات مقدماتی، روشهای بررسی پروتئین های سرمی، ادراری و متابولیتهای سلولی نشان میدهند این تستها ممکن است به تستهای مفیدی جهت پیشگویی پری اکلامپسی تبدیل شوند.
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/symptoms-causes/syc-20355745
https://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview
https://www.marchofdimes.org/complications/preeclampsia.aspx
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetrics. 24 th ed. 2014.

ساغر ذاکری -واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل